Una gravidanza ad alto rischio è quella in cui la madre ha un problema di salute che aumenta il rischio di complicazioni durante tutta la gestazione e il parto; quando ciò accade è preferibile programmare il parto anticipato così da prevenire lesioni alla nascita e danni sia per la madre che per il bambino.
Una gravidanza è definita ad alto rischio in caso di anomalie o disfunzioni della placenta, diabete, obesità, ipertensione, disturbi della coagulazione del sangue, sieropositività al virus HIV, AIDS, alcune malattie infettive sessualmente trasmissibili e disturbi convulsivi.
Indice
- Indicazioni per il parto anticipato
- Importanza della salute dell’utero, della placenta e del cordone ombelicale per lo sviluppo del neonato
- Ipertensione e preeclampsia
- Diabete gestazionale e pregestazionale
- Travaglio pretermine e rottura prematura delle membrane
- Oligoidramnios
- Restrizione della crescita fetale intrauterina
- Parto gemellare, trigemellare, quadrigemellare ed oltre
- Prevenire le complicazioni del parto pretermine con il betametasone
- Il parto anticipato programmato consente al personale medico di evitare lesioni alla nascita
- Assistenza legale per danni da parto
Indicazioni per il parto anticipato
Il parto anticipato può essere necessario in caso di:
- Patologie uterine
- Condizioni che aumentano il rischio di asfissia alla nascita
- Preeclampsia materna
Se vengono seguiti accuratamente i protocolli e le linee guida per la gestione del parto prematuro, il parto pretermine può aiutare a prevenire lesioni alla nascita
È fondamentale che il medico, non appena la gravidanza viene confermata, effettui una anamnesi materna completa poiché, in caso di complicazioni che rendono la gravidanza a rischio, è opportuno rivolgersi a specialisti in medicina materno-fetale ed effettuare una assistenza prenatale più approfondita e frequente per tutta la durata della gravidanza.
Le complicazioni per il bambino nato da una gravidanza ad alto rischio non adeguatamente monitorata e trattata sono:
- Encefalopatia ipossico-ischemica
- Encefalopatia neonatale
- Danno cerebrale permanente
- Disturbi convulsivi
- Paralisi cerebrale infantile
- Disabilità intellettive
- Ritardi di sviluppo
- Disturbi motori
- Microcefalia
- Leucomalacia periventricolare
Importanza della salute dell’utero, della placenta e del cordone ombelicale per lo sviluppo del neonato
Durante la gravidanza il bambino cresce circondato da liquido amniotico all'interno dell'utero. La placenta, ancorata all'interno dell'utero, porta sangue ricco di ossigeno e sostanze nutritive dalla madre al feto attraverso i vasi sanguigni.
Questo sangue arriva al bambino dalla placenta attraverso il cordone ombelicale. Patologie dell’utero, della placenta, del cordone ombelicale e del liquido amniotico possono causare gravi danni alla nascita che in alcuni casi portano a lesioni permanenti.
Ipertensione e preeclampsia
Nella madre l’ipertensione può impedire alla placenta di ricevere abbastanza sangue, il che significa che il bambino riceverà meno ossigeno e sostanze nutritive. La preeclampsia è la forma più grave di ipertensione e può essere diagnosticata nella madre con ipertensione accertata dopo 20 settimane di gestazione e disfunzione degli organi principali.
Nel bambino l'ipertensione e la preeclampsia aumentano il rischio di:
- Scarsa crescita fetale
- Restrizione della crescita fetale intrauterina
- Distacco di placenta
- Parto pretermine
Nella madre l'ipertensione e la preeclampsia aumentano il rischio di:
- Insufficienza renale
- Crisi ipertensiva
- Sindrome HELLP
- Eclampsia
Queste condizioni possono essere pericolose per la vita sia della madre che del bambino.
Ipertensione e preeclampsia: parto a 36-39 settimane o prima
Ipertensione mal gestita e preeclampsia possono causare nel bambino lesioni alla nascita come l'encefalopatia ipossico-ischemica e la paralisi cerebrale.
Per evitare ciò, per le donne con pressione alta e preeclampsia è consigliato il parto a 36-39 settimane o prima, a seconda della loro storia clinica; il parto anticipato, infatti, aiuta a prevenire danni cerebrali e altre gravi conseguenze nel bambino.
Le linee guida per una corretta gestione del parto in caso di ipertensione materna sono le seguenti:
- Ipertensione materna a lungo termine (cronica) non trattata con farmaci: parto tra la settimana 38 e 39; parto anticipato in caso di preclampsia o altre complicazioni.
- Ipertensione materna cronica controllata con farmaci: parto tra la 37a e 39a settimana. In caso di ulteriori complicazioni, come restrizione della crescita intrauterina, preeclampsia, ecc., potrebbe essere necessario che il parto venga ulteriormente anticipato.
- Ipertensione materna cronica difficile da controllare con i farmaci a causa di frequenti aggiustamenti terapeutici: il parto dovrebbe avvenire alle settimane 36-37; in caso di altre complicazioni può essere anticipato.
- Ipertensione gestazionale: il parto deve avvenire alle settimane 37-38 di gravidanza.
- Preeclampsia grave: il parto deve avvenire al momento della diagnosi, a condizione che siano trascorse 34 settimane di gravidanza o più.
- Preeclampsia lieve: il bambino deve essere fatto nascere a 37 settimane o dopo, non appena alla madre viene diagnosticata preeclampsia; il parto è ulteriormente anticipato in caso di altre complicazioni.
Diabete gestazionale e pregestazionale
Circa il 15% delle gravidanze è complicato dal diabete gestazionale e il 3-4% delle donne incinte ha il diabete pregestazionale. Il diabete può causare numerose condizioni mediche come patologie dei vasi sanguigni, iperglicemia e ipossia nel bambino.
Le complicanze associate al diabete gestazionale e pregestazionale includono:
- Bambino troppo grande per l'età gestazionale e macrosomia, condizioni che aumentano il rischio dell’utilizzo di forcipe o ventose ostetriche durante il parto, distocia di spalla, lesioni del plesso brachiale, paralisi ostetrica e ipotonia alla nascita.
- Ipossia fetale
- Restrizione della crescita fetale
- Polidramnios
- Ipertensione materna
- Preeclampsia
- Perfusione uteroplacentare ridotta
- Parto pretermine (in caso di obesità materna)
- Ipoglicemia neonatale
- Iperbilirubinemia (ittero prolungato)
- Problemi respiratori
- Cardiomiopatia
- Ipocalcemia, ipomagnesemia, policitemia
Per evitare lesioni cerebrali nel neonato, in determinate circostanze è indicato il parto anticipato.
Diabete gestazionale e pregestazionale: parto a 34-39 settimane o prima
Nelle donne con diabete pregestazionale e gestazionale le linee guida raccomandano, a seconda dei casi:
- Diabete pregestazionale ben controllato: non ci sono particolari indicazioni; in caso di ulteriori complicazioni (restrizione fetale intrauterina, preeclampsia e altro) può essere eseguito il parto anticipato.
- Diabete pregestazionale associato a malattia vascolare: parto alle settimane 37-39, che viene ulteriormente anticipato in caso di ulteriori condizioni mediche.
- Diabete gestazionale ben controllato con dieta o farmaci: parto pretermine solamente se presenti altre complicazioni.
- Diabete gestazionale o pregestazionale scarsamente controllato: parto tra la 34a e la 39a settimana, a seconda delle condizioni cliniche materne, ulteriormente anticipato in presenza di altre complicazioni.
Travaglio pretermine e rottura prematura delle membrane
Le donne con travaglio pretermine o rottura prematura delle membrane (PROM) alcune volte partoriscono spontaneamente, ma a volte non lo fanno. Entrambe le condizioni sono associate alla coriomnionite (infezione del liquido amniotico e delle membrane fetali) e alla compressione del cordone ombelicale, condizioni molto gravi che, in alcuni casi, possono danneggiare il bambino.
Le infezioni del liquido amniotico possono essere trasmesse al bambino quando si rompono le acque, causando meningite, polmonite, sepsi o encefalite, mentre la compressione del cordone ombelicale può causare encefalopatia ipossico-ischemica, asfissia alla nascita e paralisi cerebrale infantile.
La gestione di “attesa” consiste nel continuo e approfondito monitoraggio della madre e del bambino nel caso in cui il parto avvenga naturalmente, cioè senza induzione: in caso di travaglio pretermine o di rottura delle membrane, invece, è una tecnica che si riferisce allo stretto monitoraggio della madre e del bambino mentre il parto avviene "naturalmente" (cioè senza induzione).
Poiché il travaglio pretermine e la rottura delle membrane comportano rischi così elevati, la gestione dell'attesa non è raccomandata per il parto pretermine tardivo o per la rottura precoce delle membrane.
Travaglio pretermine e/o rottura pretermine delle membrane: parto a 34 settimane o oltre
In caso di travaglio pretermine o della rottura anticipata delle membrane, gli esperti raccomandano di partorire a 34 settimane di gravidanza, o dopo se:
- La madre ha avuto un precedente parto pretermine spontaneo e attualmente ha una rottura pretermine delle membrane; in questo caso il bambino può nascere se l'età gestazionale è di 34 settimane o più. In caso di ulteriori complicazioni, come ritardo nella crescita intrauterina, preeclampsia, ecc., può essere indicato un parto anticipato;
- La madre ha avuto un precedente parto pretermine spontaneo e attualmente sta vivendo un travaglio pretermine attivo: il parto a 34 settimane di gravidanza o più è indicato se c'è un travaglio progressivo o un'ulteriore indicazione materna o fetale. Anche in questo caso, c’è indicazione per l’anticipazione ulteriore del parto in caso di ritardo nella crescita intrauterina, preeclampsia, ecc.
Oligoidramnios
L'oligoidramnios, condizione in cui i livelli di liquido amniotico sono particolarmente bassi, può essere un sintomo di una condizione medica sottostante che può influire sullo sviluppo del bambino, indicando che la placenta non funziona correttamente. È associato alle seguenti complicazioni:
- Mancanza di ossigeno al cervello del bambino
- Test di non stress anomali
- Frequenze cardiache fetali anomale (soprattutto decelerazioni)
- Intolleranza fetale al travaglio
- Aspirazione di meconio
- Basso punteggio Apgar
In cado di oligoidramnios e restrizione della crescita fetale intrauterina la gravidanza è considerata a rischio.
Oligoidramnios: parto a 36-37 settimane o prima
In caso di oligoidramnios il parto programmato deve avvenire prima che questa condizione porti a gravi complicazioni come la compressione del cordone ombelicale o il mal funzionamento della placenta.
Generalmente il parto viene eseguito a 36, 37 settimane di gravidanza e viene anticipato in caso di ulteriori complicazioni.
Restrizione della crescita fetale intrauterina
Si parla di restrizione della crescita quando il nascituro ha un peso stimato inferiore al 10 ° percentile per l'età gestazionale, quando cioè il bambino è più piccolo di quanto dovrebbe essere perché non cresce normalmente.
Questa condizione è spesso la conseguenza di un insufficiente apporto di ossigeno o di nutrienti al bambino causata da un funzionamento anomalo della placenta.
È molto importante che i medici diagnostichino tempestivamente le cause della restrizione della crescita fetale nell’utero materno, così come è essenziale che sia valutata nel tempo la crescita del bambino durante tutta l'assistenza prenatale; i medici devono essere consapevoli di eventuali problemi di crescita nel bambino.
Le conseguenze della crescita limitata intrauterina possono essere:
- Encefalopatia ipossico-ischemica
- Danno cerebrale
- Paralisi cerebrale infantile
- Disturbi convulsivi
- Disabilità intellettuali
- Ritardi di sviluppo
La cura prenatale di un bambino con crescita limitata consiste nel:
- Determinare la causa e la gravità della crescita limitata del bambino
- Monitorare attentamente lo stato di salute del bambino
- Consultare specialisti
- Stabilire quando effettuare il parto e con quale modalità
Poiché i bambini con crescita limitata sono più fragili e maggiormente suscettibili a emorragie cerebrali e complicazioni del parto, spesso la nascita è anticipata e il parto cesareo viene preferito a quello naturale. Le linee guida indicano che:
- Nel caso di un bambino con sola restrizione della crescita intrauterina il parto deve avvenire a 38-39 settimane di gestazione.
- In caso di restrizione della crescita e di altre complicazioni (oligoidramnios, altri fattori di rischio materni o patologie a lungo termine), il bambino deve nascere a 34-37 settimane.
- In caso di test fetali anomali che indicano grave sofferenza fetale deve essere eseguito il parto cesareo d’urgenza, indipendentemente dall'età gestazionale.
Se la gravidanza è gemellare:
Gemelli dicoriali-
- Gemelli monocoriali-diamniotici con restrizione della crescita e senza altre complicazioni: parto anticipato a 32-34 settimane.
- Gemelli monocoriali-diamniotici con restrizione della crescita e ulteriori complicazioni (oligoidramnios, esami Doppler anomali, fattori di rischio materni, presenza di 2 o più condizioni croniche): parto anticipato a 32-34 settimane.
- Gemelli con qualsiasi complicazione: parto a 32-34 settimane.
Indipendentemente dall'età gestazionale dei gemelli, viene sempre eseguito il parto cesareo d'urgenza in caso di test fetali anomali che indichino un rischio fetale imminente.
Parto gemellare, trigemellare, quadrigemellare ed oltre
Le gravidanze gemellari e multigemellari sono a più alto rischio di complicanze della gravidanza e del parto, in particolare di parto pretermine spontaneo e restrizione della crescita intrauterina.
I gemelli monocoriali sono anche a rischio di sindrome da trasfusione da gemello a gemello, condizione per cui i bambini ricevono un flusso di sangue irregolare dalla placenta. Altre potenziali complicazioni con i multipli includono:
- Rottura prematura delle membrane
- Infezione, che può causare sepsi, meningite, danno cerebrale, encefalopatia ipossico ischemica e paralisi cerebrale infantile
- Aspirazione di meconio
- Neonati piccoli per l’età gestazionale
- Crescita discordante
- Asfissia alla nascita
- Encefalopatia ipossico ischemica
- Leucomalacia periventricolare
- Paralisi cerebrale
- Disabilità intellettive
I bambini nati da gravidanza multipla possono necessitare di intervento medico non appena nascono. Questo può includere:
- Rianimazione
- Supporto cardiocircolatorio
- Supporto respiratorio
- Trasfusioni di sangue
- Chirurgia
Ciò significa che al momento del parto devono essere a disposizione pediatri e operatori sanitari pronti a fornire rapidamente assistenza in caso di necessità, oltre a emoderivati e altri eventuali trattamenti sanitari. Il parto anticipato programmato consente di avere sia medici specializzati che farmaci specifici pronti in caso di necessità.
Il parto programmato consente al personale medico di:
- Fornire specifici trattamenti in utero per prevenire lesioni alla nascita e danni cerebrali.
- Prevenire la rottura anticipata delle membrane e il successivo rischio di trasmissione di infezioni al bambino
- Prevenire i danni cerebrali dovuti alla privazione di ossigeno o nutrienti.
Gravidanza gemellare: parto a 38 settimane o prima
Esistono numerose linee guida su quando partorire bambini in una gravidanza multipla:
- Gemelli dicoriali-diamniotici: parto a 38 settimane o prima in caso di complicazioni (distacco della placenta, restrizione della crescita, preeclampsia, ecc).
- Gemelli monocoriali-diamniotici: il parto dovrebbe avvenire a 34-37 settimane; in caso di complicazioni deve essere anticipato alla 34a settimana o prima.
- Gemelli dicoriali-diamniotici o
monocoriali-diamniotici con un singolo decesso fetale: se il decesso avviene alla o dopo la 34a settimana può essere preso in considerazione il parto; nel caso in cui la morte del feto si verifichi prima della 34a settimana, il parto è individualizzato in base alle condizioni materne o fetali concomitanti. Il parto può essere anticipato in caso di ulteriori complicazioni. - Gemelli monocoriali-monoamniotici: il parto dovrebbe avvenire alle settimane 32-34; viene anticipato in caso di complicazioni.
- Se i gemelli sono monocoriali-
monoamniotici con singola morte fetale, il parto viene anticipato considerando ogni singolo caso, tenendo contro dell'età gestazionale e di altri fattori di rischio per complicazioni.
Altre condizioni che potrebbero richiedere il parto anticipato programmato
La salute durante la gravidanza è un argomento complesso e ci sono molte condizioni che possono indicare la necessità del parto anticipato:
- Placenta previa: quando la placenta cresce così vicino all'apertura dell'utero da bloccare parzialmente o completamente la cervice materna, apertura del canale del parto. Se mal gestita, questa condizione può portare a gravi emorragie. In caso di placenta previa il parto deve avvenire a 36-37 settimane, prima in caso di complicazioni aggiuntive (restrizione della crescita intrauterina, preeclampsia, ecc.)
- Sospetta placenta accreta, increta o percreta con placenta previa: queste condizioni indicano anomalie dell'impianto placentare e indicano la necessità di un parto anticipato a 34-35 settimane; prima della 34a settimana in caso di ulteriori complicazioni.
- La madre con precedente cesareo con incisione uterina nel segmento superiore: il bambino deve nascere a 36-37 settimane, prima se sono presenti complicazioni.
- Precedente miomectomia (rimozione di tumori pelvici con conseguente rischio di rottura uterina): il parto deve essere effettuato con taglio cesareo a 37-38 settimane, prima se la madre ha subito una miomectomia complessa o particolarmente estesa. In caso di ulteriori complicazioni il parto può essere ulteriormente anticipato.
- Precedenti natimortalità senza causa nota: nessuna raccomandazione per l’esecuzione del parto anticipato. Se il parto è programmato a meno di 39 settimane può essere eseguita amniocentesi per la valutazione della maturità polmonare del feto. Il parto anticipato può essere considerato solo se presenti ulteriori complicazioni.
- Malformazioni congenite fetali: il bambino deve essere partorito a 34-39 settimane se presenta almeno una delle seguenti condizioni:
- Sospetto peggioramento del danno agli organi fetali
- Sospette emorragie intracraniche (aneurisma della vena di Galeno, trombocitopenia alloimmune neonatale)
- Parto che avviene prima dell'inizio del travaglio (procedura EXIT: ex utero intrapartum treatment)
- Un precedente intervento chirurgico al feto
- Malattie materne concomitanti (p. es., preeclampsia, ipertensione cronica )
Il parto d’urgenza è necessario indipendentemente dall'età gestazionale in caso di:
- rischio di complicazioni maggiore del rischio di parto pretermine
- complicanze fetali (test fetali anormali, idrope fetale di nuova insorgenza, lesione d'organo progressiva o di nuova insorgenza)
- edemi materni correlati a idrope fetale
Il parto anticipato pianificato consente al personale medico di fornire al neonato farmaci salvavita generalmente necessari per i prematuri; inoltre è necessario compiere ogni sforzo per prevenire le complicazioni comunemente associate alla nascita anticipata, tra le quali:
- Problemi respiratori
- Sepsi
- Emorragie cerebrali
- Leucomalacia periventricolare
Prevenire le complicazioni del parto pretermine con il betametasone
Se il parto anticipato è programmato a 34 settimane o meno è necessario somministrare al bambino il betametasone, uno steroide importante per il completo sviluppo dei polmoni che riduce l'incidenza e la gravità della sindrome da distress respiratorio, di emorragie cerebrali, di sepsi e di leucomalacia periventricolare.
Prevenire le complicazioni del parto pretermine con il solfato di magnesio
Il solfato di magnesio, somministrato in utero poco prima del parto pretermine, protegge il cervello del bambino e riduce il rischio di lesioni cerebrali e paralisi cerebrale infantile.
Il solfato di magnesio aiuta a proteggere il cervello del bambino:
- Aumentando il flusso sanguigno nel cervello del bambino
- Riducendo le molecole dannose che vengono rilasciate quando una lesione cerebrale (come l'asfissia alla nascita) provoca infiammazione cerebrale
- Agendo come antiossidante
- Riducendo l'eccitabilità neuronale (un processo che danneggia il cervello dopo una lesione)
- Stabilizzando le membrane cerebrali
- Prevenendo grandi fluttuazioni della pressione sanguigna
Il solfato di magnesio deve essere somministrato circa 24 ore prima del parto pretermine quando il bambino è tra le 24 e le 32 settimane di gestazione. Può essere somministrato a donne con rottura precoce delle membrane, o in caso di parto pretermine con membrane intatte o parto pretermine programmato.
Il parto anticipato programmato consente al personale medico di evitare lesioni alla nascita
Il parto pretermine programmato consente al bambino di nascere prima che una condizione peggiori o causi complicazioni secondarie; per questo può essere cruciale nella prevenzione di lesioni alla nascita come encefalopatia ipossico-ischemica, lesioni cerebrali e paralisi cerebrale.
Il parto pianificato consente la somministrazione di farmaci in utero necessari per proteggere il cervello del bambino e permette, inoltre, di avere il tempo necessario per disporre di trattamenti medici salvavita come sacche di sangue per le trasfusioni.
La pianificazione è quindi fondamentale per garantire la presenza di personale specializzato e attrezzature mediche e farmaci sufficienti per prendersi cura adeguatamente della madre e del neonato.
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