Il travaglio è considerato normale quando le contrazioni uterine determinano una dilatazione progressiva della cervice (collo dell’utero). Il travaglio normale progredisce lentamente durante la prima fase (latente). Quando il collo dell’utero è dilatato più di 4 cm inizia la fase più attiva e rapida del travaglio. Durante la fase attiva il collo dell’utero dovrebbe dilatarsi progressivamente di circa 1,2 cm l’ora per le nullipare (donne al primo parto) e 1,5cm per le pluripare (donne che hanno avuto altri parti). Se il travaglio progredisce più lentamente, si potrebbe verificare un arresto del parto. L'arresto del parto è praticamente una mancanza di progresso, che si misura tramite la dilatazione del collo dell’utero e la discesa del bambino nel canale del parto, per almeno due ore.
Il travaglio si dice prolungato quando la prima e la seconda fase insieme durano più di 20 ore per una prima gravidanza e più di 14 ore per una donna che ha avuto altri parti. Alcuni esperti sostengono che il parto prolungato dura fra le 18 e le 24 ore ed è più comune in una prima gravidanza e in donne che hanno più di 35 anni.
Cause di prolungamento ed arresto del travaglio
Il travaglio prolungato e l’arresto del travaglio sono dovuti essenzialmente a due motivi: contrazioni inadeguate e / o impedimenti meccanici. Qui sotto sono elencate le complicazioni che possono causare un travaglio prolungato o un arresto del travaglio.
Presentazioni anomale. La posizione normale del bambino è longitudinale con la spina dorsale parallela a quella della mamma. Il bambino si trova in una posizione completamente flessa col mento che tocca il petto e le gambe e le braccia flesse davanti. Il volto è rivolto verso la schiena della mamma. Qualsiasi cambiamento da questa posizione può provocare un travaglio anomalo. Fra le presentazioni anomale sono incluse:
- Presentazione podalica: in cui il bambino si presenta con le natiche rivolte verso il canale del parto
- Presentazione facciale: quando il bambino si presenta con la faccia rivolta verso l’addome della mamma
- Presentazione deflessa della testa: in cui il collo del bambino è meno flesso, completamente dritto o esteso.
- Presentazione obliqua della testa fetale durante il parto (asinclitismo)
Sproporzione cefalo pelvica. La sproporzione cefalo pelvica si verifica quando la testa del nascituro è troppo grande per attraversare il bacino della mamma o il canale del parto, oppure quando il nascituro si presenta alla nascita in una posizione che non permette la discesa attraverso la pelvi. Fra le cause della SCP sono incluse:
- Incremento di dimensioni del bambino. Questo può essere causato dal diabete gestazionale o altre condizioni che causano macrosomia (peso del feto> 4kg o 4,5kg) o eccessiva grandezza del feto rispetto all’età gestazionale. Fra le altre condizioni che potrebbero contribuire alla grandezza della testa o del corpo del bambino sono incluse la gravidanza oltre il termine e l’idrocefalo (presenza di fluido nel cervello del bambino che porta ad un gonfiore nel cranio)
- La pelvi della madre è clinicamente piccola
- Protuberanza ossea sulla pelvi (esostosi pelvica)
- Presentazione anomala del bambino
- Lo spostamento in avanti di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante.
Problemi con le contrazioni uterine.La causa più comune del travaglio prolungato o dell’arresto del travaglio è un’inadeguata ( non sufficientemente intensa o non coordinata) attività uterina. Il muscolo uterino potrebbe non contrarsi bene quando è esageratamente allungato, come nel caso di una gravidanza multipla o di polidramnio (liquido amniotico in eccesso). Anche la presenza di tumori nella muscolatura uterina può influenzare le contrazioni uterine. Contrazioni uterine inadeguate vengono trattate di solito con la stimolazione uterina tramite farmaci per indurre il parto. Una quantità elevata di questi farmaci può casare contrazioni eccessive e traumatiche che possono causare lesioni al bambino. Se le contrazioni sono troppo ravvicinate (più di 5 nell’arco di 10 minuti), si deve interrompere la somministrazione di questi farmaci.
L’uso eccessivo di antidolorifici o anestesia può causare contrazioni uterine insufficienti e potrebbero prevenire sforzi volontari della madre per partorire il bambino durante la seconda fase del travaglio. Studi scientifici dimostrano che l’anestesia può determinare un aumento della durata della seconda fase del travaglio e di conseguenza un aumento dell’uso di farmaci per indurre contrazioni e dell’uso degli strumenti per facilitare la fuoriuscita del bambino (forcipe e ventosa).
Distocia del collo dell’utero o Stenosi. Il termine distocia del collo dell’utero viene usato quando il collo dell’utero non si dilata abbastanza e rimane nella stessa posizione per più di due ore dopo la fase latente del travaglio. Il collo dell’utero potrebbe non dilatarsi a causa della presenza di fibromi causati da precedenti interventi chirurgici, come la conizzazione, o della presenza di tumori.
Diagnosi di prolungamento o arresto del travaglio
Per effettuare la diagnosi di parto prolungato o arresto del parto, l’equipe medica esaminerà:
- La presenza di segnali e sintomi della condizione
- La durata del travaglio
- La frequenza e l’intensità delle contrazioni
- Se il travaglio è anomalo rispetto alle tre fasi del travaglio di Friedman, che si elecano di seguito:
1º Fase. Le contrazioni uterine provocano la dilatazione completa del collo dell’utero. Questa fase è suddivisa nella fase latente e la fase attiva. Durante la fase latente si verificano contrazioni uterine irregolari con una graduale dilatazione del collo dell’utero. La fase attiva si verifica quando aumenta il tasso di dilatazione del collo dell’utero ed il bambino discende nel canale del parto. La fase attiva comincia quando il collo dell’utero è dilatato di 3-4 cm.
2°Fase. E’ è la fase in cui il collo dell’utero è completamente dilatato e viene partorito il neonato.
3º Fase. E’ la fase in cui viene espulsa la placenta.
Trattamento
Ossitocina
In genere, quando la gestante è nella fase attiva del travaglio (il collo dell’utero è dilatato di almeno 5-6 cm) da 4 ore, i medici somministrano una dose di ossitocina. Se i farmaci non sortiscono l’effetto desiderato e si arresta il travaglio, in genere, si ricorre al parto cesareo.
I medici spesso ricorrono all’uso di ossitocina per evitare il taglio cesareo. Tuttavia studi scientifici dimostrano che l’ossitocina somministrata nella prima fase del travaglio non riduce le possibilità di un parto cesareo o la necessità di ricorrere all’uso del forcipe o della ventosa.
D’altra parte una dose alta di ossitocina può diminuire la frequenza del ricorso al cesareo e la durata del parto, ma è stata anche associata all’iper-stimolazione dell’utero o a contrazioni uterine eccessivamente frequenti. Al fine di evitare tali complicazioni l’ossitocina / pitocina non devono essere usati nei casi di seguito elencati:
- La madre è nella prima fase del travaglio
- La madre è nella seconda fase del travaglio prima dell’affacciamento della testa del bambino
- Si verifica l’atonia uterina (perdita di tono muscolare dell’utero)
- La madre ha preeclampsia, eclampsia o setticemia
- E’ presente una sproporzione cefalo pelvica significativa
- Il bambino si presenta in posizione anomala
- Il bambino presenta sintomi di sofferenza fetale e il parto non è imminente
- Il parto vaginale non è indicato, come nei casi di herpes simplex, placenta previa, vasa previa o prolasso del cordone ombelicale.
- L’attività uterina non sortisce un progresso soddisfacente
Rottura artificiale delle acque
La rottura artificiale delle membrane, o amniotomia, è una procedura durante la quale il medico rompe artificialemnte le membrane di una donna col dito o con uno strumento apposito al fine di accelerare il travaglio. Un’amniotomia può essere effettuata solo si verificano le seguenti condizioni:
- La madre deve essere nella fase attiva del travaglio (dilatazione di oltre 4 cm)
- La madre deve essere a termine
- La testa del bambino deve essere visibile
Studi scientifici hanno dimostrato che l’amniotomia non accelera il parto spontaneo e che la mancata esecuzione della stessa non è associata ad un arresto del travaglio o ad un travaglio prolungato.
I rischi associati all’amniotomia sono:
- Il bambino potrebbe rigirarsi in posizione podalica
- Viene aumentato il rischio di prolasso del cordone ombelicale
- Viene aumentato il rischio di infezione se il tempo trascorso fra la rottura artificiale e la nascita è lungo.
Parto operativo e taglio cesareo
Durante la seconda fase del travaglio l’uso di strumenti viene indicato per bambini che mostrano segni di sofferenza fetale tramite il monitoraggio o quando vi è sproporzione cefalo pelvica causata da macrosomia, posizione anomala o il bacino della mamma è troppo piccolo.
- Forcipe e ventosa. Questi strumenti vengono usati per facilitare il parto vaginale. Se usati in modo appropriato possono accelerare il parto. Se usati in modo non appropriato possono causare lesioni traumatiche permanenti nel bambino come emorragie cerebrali, convulsioni, ischemia, paralisi ostetrica eparalisi cerebrale.
- Parto cesareo. Si ricorre al parto cesareo quando il parto vaginale mette a rischio la vita o la salute della mamma o del bambino. Alcune condizioni che potrebbero richiedere il parto immediato del bambino sono sofferenza fetale, rottura dell’utero e prolasso del cordone ombelicale. A volte i medici non effettuano il parto cesareo quando è necessario o aspettano troppo a lungo. In altri casi i medici potrebbero ordinarlo ma non hanno sufficiente esperienza nella procedura o la struttura medica non è equipaggiata. Un ritardo nell’effettuare il taglio cesareo può causare lesioni permanenti nel bambino come paralisi cerebrale e encefalopatia ipossico-ischemica.
Se la gestante è a rischio di travaglio anormale si dovrebbe effettuare un monitoraggio intensivo che include la misurazione del polso, della pressione, del battito cardiaco fetale ogni ora e si deve controllare la dilatazione del collo dell’utero ogni due ore. Se nonostante le procedure menzionate sopra il travaglio non si accelera o sono presenti sintomi di sofferenza fetale, si deve effettuare necessariamente un taglio cesareo d’urgenza. Quando la gestante ed il feto non vengono sottoposti a controlli e monitoraggi frequenti si verifica un caso di negligenza medica. Anche quando l’equipe medica non risponde tempestivamente a complicazioni e non agisce in modo appropriato si verifica un caso di negligenza medica. Se questa negligenza causa lesioni nella mamma o nel bambino lo staff medico che ha assistito al parto sarà tenuto al risarcimento del danno.
Cosa fare in caso di danni da malasanità al neonato
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