Il termine “sofferenza fetale” è utilizzato, comunemente, per descrivere la situazione in cui il bambino, durante la gravidanza (in particolare durante il travaglio e il parto), non riceve sufficiente ossigeno (ipossia/anossia).
Se tale situazione si protrae troppo a lungo, le cellule dell’encefalo (cervello, cervelletto e tronco encefalico) del feto iniziano a morire determinando una lesione denominata encefalopatia ipossico ischemica.
Quando si verifica la sofferenza fetale, i medici che assistono al parto devono fare in modo che la mamma partorisca al più presto, normalmente attraverso un taglio cesareo d’urgenza, al fine di consentire al bambino di ossigenarsi attraverso la respirazione polmonare.
Lo staff di medici che assiste al parto non può rendersi conto se il feto sia in sofferenza se il suo battito non viene monitorato o se i dati dei tracciati risultanti dal monitoraggio non vengono correttamente interpretati. In tal caso, il bambino potrebbe subire lesioni come l’encefalopatia ipossico-ischemica e rimanere affetto da paralisi cerebrale infantile.
Come funziona il monitoraggio del feto (e della mamma)
Esistono due metodi per monitorare il bambino durante il travaglio e il parto: il monitoraggio esterno e quello interno.
Monitoraggio esterno
Quello esterno (cardiotocografia) è quello di gran lunga maggiormente utilizzato. Al riguardo è importante chiarire cosa significhi cardiotografia e distinguere tra la cardiotocografia ad unico trasduttore (non raccomandata dalle Linee Guida) e quella a doppio trasduttore (oggi raccomandata dalle Linee Guida).
Cardiotogografia: cos'è?
La Cardiotocografia (CTG) e’ un esame che serve a valutare il benessere del feto durante il travaglio di parto. Riporta su tracciati l'andamento della frequenza cardiaca del feto - ed oggi anche della mamma - (cardiografia) e la presenza, frequenza ed entità delle contrazioni dell’utero della madre (tocografia).
Cardiotocografia ad unico trasduttore
Il monitoraggio esterno veniva eseguito tradizionalmente tramite un apparecchio (trasduttore) fissato in corrispondenza dell’addome materno che registra le contrazioni e il battito cardiaco del feto. Questa tipologia di cardiotocografia è attualmente sconsigliata dalle Lenee Guida.
Cardiotocografia a doppio trasduttore
Attualmente la cardiotocografia deve essere eseguita tramite un dispositivo in grado di rilevare contemporaneamente sia la frequenza cardiaca fetale che quella materna (cardiotocografia a doppio trasduttore), come raccomandato nel 2010 dalla Medicines and Healthcare products regulatory agency britannica, e nel 2015 dalle Linee Guida della FIGO (Federazione Italiana Ginecologi ed Ostetrici) del 2015 (adattate alla realtà italiana dalla Fondazione Confalonieri Ragonese su mandato della AOGOI, SIGO e AGUI, nel 2018) previo alert del 2010 da parte MHRA britannica.
La rilevazione della frequenza cardiaca materna consente di essere certi che il tracciato della frequenza cardiaca fetale sia effettivamente riferibile al feto e non alla mamma evitando il rischio che in quello che appaia essere il tracciato del feto venga registrata senza accorgersene, la frequenza cardiaca della mamma, omettendo così di monitorare il benessere del feto.
Nel referto che fuoriesce dalla stampante vengono rappresentati tre grafici. Il primo ed il secondo indicano la frequenza cardiaca (numero di battiti al minuto), rispettivamente del feto e della mamma. Il terzo grafico indica le contrazioni uterine.
Durante il travaglio, nel momento in cui la madre ha una contrazione, il battiti cardiaci del bambino diminuiscono leggermente per poi tornare alla normalità una volta che la contrazione è terminata.
Nella striscia è possibile visualizzare discrepanze da questo andamento. Per esempio, se il monitor rivela che il battito cardiaco non recupera subito dopo la contrazione o se si verifica una decelerazione del battito dopo la contrazione, ci potrebbe essere sofferenza fetale.
Monitoraggio interno
Il monitoraggio interno viene eseguito mediante l’applicazione di un elettrodo sul cranio del bambino quando il collo dell’utero è dilatato di 2-3 cm. Il monitoraggio interno è spesso più accurato di quello esterno. In entrambi i metodi, i dati vengono trasferiti tramite cavo ad un macchinario che registra e stampa le informazioni ottenute.
Qual'è la normale frequenza cardiaca fetale
La frequenza cardiaca normale del feto corrisponde a 120-160 battiti al minuto. Fluttuazioni nella frequenza cardiaca vengono denominate variabilità.
Si ha variabilità a breve termine quando la frequenza cardiaca varia di 5-10 battiti al minuto producendo un tracciato lievemente dentellato. Una variabilità di tale tipo viene considerata normale.
Si ha variabilità a lungo termine quando la frequenza cardiaca varia di 6-25 battiti al minuto. Anche in questo caso viene prodotto un tracciato dentellato e ciò è un buon segno.
La frequenza cardiaca è rassicurante se presenta una variabilità normale con accelerazioni. Ciò significa che il bambino riceve l’ossigeno necessario e tollera bene il travaglio e il parto.
Segni e sintomi di sofferenza fetale
Rilevazione della sofferenza fetale dai tracciati
Una frequenza cardiaca oltre i 160 battiti al minuto (tachicardia) o inferiore ai 110-120 battiti al minuto per un periodo esteso (brachicardia) riducono la variabilità.
Decelerazioni variabili per un periodo esteso e tardive sono considerate sintomo di sofferenza fetale e potrebbero segnalare il fatto che il feto non riceve abbastanza ossigeno e che se il feto stesso, se non viene partorito in fretta, potrebbe subire l’asfissia perinatale (encefalopatia ipossico ischemica).
Cause di frequenza cardiaca non rassicurante | Cause di sofferenza fetale
Alterazioni poco rassicuranti della frequenza cardiaca fetale o sofferenza fetale sono associate alla presenza, durante il travaglio o il parto, di una o più delle seguenti condizioni:
- Compressione del cordone ombelicale, prolasso del cordone ombelicale (il cordone precede il bambino nel canale uterino), cordone ombelicale avvolto intorno al collo.
- Distacco della placenta (la placenta di distacca dall’utero)
- Lacerazioni dell’utero (di solito avvengono nel sito di un taglio cesareo precedente)
- Le contrazioni sono troppo intense, durature o frequenti (spesso il risultato della somministrazione di farmaci per indurre il parto come l’ossitocina)
- Insufficienza utero-placentare (flusso sanguigno alla placenta insufficiente)
- Polidramnios (liquido amniotico eccessivo) o oligoidramnios (liquido amniotico insufficiente)
- Sproporzione Cefalo Pelvica (la testa del bambino risulta troppo grande per il bacino materno), Macrosomia (il bambino è troppo grande per l’età gestazionale), presentazione podalica (il bambino ha la parte inferiore del corpo orientata verso il collo dell’utero) o altre presentazioni che potrebbero portare il al bambino ad incastrarsi nel canale del parto (distocia di spalla).
- Preeclampsia ed Eclampsia (La preeclampsia, detta anche gestosi, è una condizione caratterizzata da proteinuria ed ipertensione. E’ una delle cause più frequenti di parto prematuro e può degenerare in Eclampsia, una sindrome potenzialmente letale caratterizzata da convulsioni).
- Diabete gestazionale (diabete della mamma diagnosticato durante la gravidanza)
La frequenza cardiaca non rassicurante richiede un immediato intervento medico
I ginecologi e gli ostetrici sono tenuti a controllare attentamente i tracciati del monitor fetale durante il travaglio e il parto al fine di verificare che la frequenza cardiaca fetale sia rassicurante e che il bambino, di conseguenza, stia ricevendo la quantità necessaria di ossigeno.
Se si verificano condizioni non rassicuranti o patologiche, il personale medico deve agire in modo appropriato e tempestivo.
In genere, in caso di tracciato non rassicurante, i Sanitari prendono misure volte a ripristinare l’ossigenazione al bambino.
Tali misure includono un’ulteriore somministrazione di ossigeno, cambi nella posizione materna, l’incremento dei fluidi endovena e la somministrazione di farmaci che allevino le contrazioni e massimizzino il flusso placentare.
Se la frequenza cardiaca rimane non rassicurante nonostante gli interventi, il feto deve essere partorito tramite un parto cesareo d’urgenza. Il parto cesareo d’emergenza va eseguito fra i 5 e i 30 minuti a seconda delle circostanze.
La mancata o ritardata rilevazione di una condizione di tracciato patologico o il ritardo nell'eseguire il parto cesareo d'urgenza impediscono il ripristino dell'ossigenazione nel neonato e sono fonte di suoi possibili danni cerebrali.
Cosa fare in caso di sospetto di errori di monitoraggio del feto durante il travaglio e il parto
L’unico scopo del monitoraggio fetale è quello di permettere al personale medico di identificare i segnali di sofferenza fetale ed agire in maniera tempestiva.
Se il tracciato del monitoraggio fetale viene ignorato o mal interpretato dal personale medico e ne consegue una mancanza di ossigeno che causa a lesioni al cervello del bambino, come l’encefalopatia ipossico ischemica e la paralisi cerebrale infantile, si verifica un caso di malasanità.
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