Analgesia/Anestesia durante il parto: rischi e complicazioni

Importante: con il presente articolo non si intende in alcun modo screditare la categoria dei medici ed in particolare quella degli anestesisti e rianimatori, dei quali si riconosce l'elevata preparazione e la delicatissima ed indispensabile funzione. L'articolo di limita a riportare una serie di rischi evidenziati nella letteratura scientifica indicata in calce.

L’analgesia epidurale può interferire con la seconda fase del travaglio, aumentare l’incidenza di parto operativo, che a sua volta aumenta il rischio di emorragia cerebrale e lesioni al neonato a causa di uso improprio della ventosa ostetrica. I rischi associati all’analgesia includono l’abbassamento della pressione sanguigna (con conseguente diminuzione dell’apporto di sangue al feto), decelerazioni del battito cardiaco fetale, alterazione del ritmo e dell’intensità delle contrazioni uterine (con conseguente diminuzione dell’apporto di ossigeno al feto), febbre nella gestante, acidemia (basso valore del pH) nel neonato, maggiore incidenza di emorragia post-partum, bradicardia (riduzione della frequenza cardiaca), arresto respiratorio della gestante ed altre complicazioni.

Complicazioni associate all'uso dell'analgesia

Bassa pressione / Crisi ipotensiva
L’ipotensione, ossia la pressione eccessivamente bassa è una complicazione dell’analgesia epidurale. L’ipotensione si verifica in 1/3 dei pazienti, con un ipotensione molto grave nel 12% dei casi.
L’ipotensione materna è un rischio molto grave per il bambino. L’epidurale blocca i nervi che regolano la pressione sanguigna causando un accumulo del sangue del bambino e prevenendo un normale flusso nel corpo. Le arterie materne si dilatano e si rilassano rendendo difficile l’immissione di sangue nel bambino. Questi cambiamenti conducono ad una riduzione del sangue dal cuore della mamma che causa una diminuzione del sangue ricco di ossigeno nella placenta e nel bambino. Il bambino è completamente dipendente dal cuore della mamma che pompa sangue nella placenta. Tutto l’ossigeno ricevuto dal feto proviene dalla placenta tramite il cordone ombelicale. Tutto il nutrimento per il cervello del bambino e gli altri suoi organi viene dalla placenta. Senza un’apporto adeguato di glucosio ed ossigeno il cervello del bambino può subire danni.
Per tutte le donne a cui viene somministrato un anestetico o un analgesico durante il parto, è necessario il monitoraggio fetale fino alla preparazione addominale in caso di cesareo. Dopo la preparazione si deve ristabilire il monitoraggio a seconda delle circostanze. Il monitoraggio viene effettuato tramite un apparecchio (cardiotocografo) che registra la frequenza cardiaca in risposta alle contrazioni. Tramite il monitoraggio fetale può essere evidenziata la sofferenza fetale. Lo staff di sanitari che assistono al parto devono, pertanto, interpretare i risultati del monitoraggio con molta attenzione.

Sofferenza fetale
Le decelerazioni nella frequenza cardiaca possono segnalare sofferenza fetale successiva all’analgesia epidurale. I bambini possono sviluppare sofferenza fetale dopo l’epidurale quando la pressione del sangue materno è talmente bassa da non consentire il sufficiente apporto di sangue nella placenta.
Studi scientifici rivelano anche che l’epidurale potrebbe causare uno squilibrio temporaneo a livello di contrazioni. Un incremento temporaneo degli effetti uterotonici (un utero costantemente contratto) dell’ossitocina sia naturale che sintetica somministrata dal medico (comune durante l’uso di analgesici/ anestetici) potrebbe poi produrre una contrazione tetanica (il tipo più intenso di contrazione) con successiva riduzione dell’apporto di ossigeno al bambino e bradicardia fetale. Alcuni bambini di mamme a cui viene somministrata l’epidurale sono soggetti a episodi di bradicardia (frequenza cardiaca bassa). Se tale circostanza non crea in genere problemi ad un feto sano, può invece determinare danni importanti ad un neonato già compromesso a causa di altri problemi.
La temporanea diminuzione della pressione sanguigna che si verifica con la somministrazione dell’epidurale può anche determinare una diminuzione del pH sanguigno del bambino. Questo fenomeno viene chiamato acidemia, ossia aumento degli acidi nel sangue, e può verificarsi quando il feto non riceve ossigeno a sufficienza. I bambini spesso superano situazioni di mancanza di ossigeno ed acidemia senza riportare danni. Ma se il bambino viene privato del necessario apporto di ossigeno troppo a lungo, ne può risultare una lesione cerebrale. Molti studi, infatti, rilevano che l’epidurale può peggiorare in modo significativo la condizione di bambini già compromessi, con la conseguenza che essi potrebbero necessitare un parto cesareo nonostante avessero potuto tollerare benissimo, in mancanza dell’epidurale, un parto vaginale.

Contrazioni uterine anomale
Le contrazioni possono diventare più deboli e meno frequenti dopo la somministrazione dell’epidurale. Diventa quindi necessaria un’infusione di ossitocina per produrre contrazioni più intense. La somministrazione dell’analgesia epidurale, in genere, è associata ad una maggiore durata del parto e ad un’incidenza più alta di uso di ossitocina rispetto ai casi di parto naturale (parto in cui non vengono utilizzati farmaci). I rischi associati all’uso di ossitocina includono:

  • Contrazioni uterine più intense (ipertoniche o tetaniche) che sono troppo intense e troppo frequenti ecausano sofferenza fetale dovuta a mancanza di ossigeno. Quando le contrazioni sono troppo intense, l’utero si può rompere. L’epidurale può mascherare i sintomi normalmente associati a contrazioni troppo intense aumentando quindi le probabilità di intervento tempestivo in caso di rottura d’utero.
  • Pressione alta
  • Aritmia cardiaca
  • Nausea e vomito
  • Emorragie vicine al cervello
  • Ritenzione idrica che causa convulsioni e coma
  • Emorragie nella pelvi e un’incidenza maggiore di emorragia post parto
  • Morte del neonato
  • Ittero

Problemi cardiaci
Durante l’epidurale le mamme possono sviluppare bradicardia, la quale, a sua volta, può causare un arresto cardiaco.

Arresto della respirazione
Dopo l’epidurale, le mamme possono smettere di respirare e avere altri problemi di respirazione

Effetti nella seconda fase del parto
Con la somministrazione di una dose eccessiva di anestetico la mamma potrebbe perdere la capacità e la volontà di collaborare al parto. Ciò ha come risultato un incremento nell’uso del forcipe e della ventosa. Il forcipe e la ventosa mettono il bambino a rischio di traumi cranici ed emorragie cerebrali che possono causare lesioni al cervello. Anche il parto prolungato porta con se dei rischi come mancanza di ossigeno ed emorragie cerebrali.

L’uso di epidurale in parti vaginali dopo precedente parto cesareo
L’epidurale viene talvolta utilizzata quando le mamme desiderano avere un parto vaginale successivo a parto cesareo. Un gruppo di ricercatori ha studiato le conseguenze materne e fetali della rottura dell’utero durante i parti vaginali dopo parto cesareo ed ha concluso che un incremento di lesioni al neonato si verifica nei casi in cui passano 18 o più minuti fra l’inizio di decelerazioni prolungate e il parto. Con la rottura dell’utero si verifica una rottura di tutti gli strati uterini a causa dell’intensità delle contrazioni associate al parto vaginale con conseguente riversamento del feto nell’addome materno. Quando questo si verifica, può presentarsi anche una forte emorragia che causa una grave diminuzione di ossigeno nel feto. La rottura dell’utero può anche essere causata da una lesione o un trauma preesistente, ma la rottura è il più delle volte associata al tentativo di travaglio dopo parto cesareo.

ALTRE COMPLICAZIONI ASSOCIATE ALL’ANALGESIA

  • Blocco motorio. L’anelgesia epidurale può provocare un blocco motorio che risulta in paralisi temporanea, anche dei muscoli respiratori.
  • Anestesia spinale accidentale. Quando l’epidurale diventa spinale per errore, si possono verificare molte complicazioni:
  • Emicrania post-spinale
  • Disfunzione nella vescica (frequente)
  • Intorpidimento e parestesia degli arti inferiori e dell’addome
  • Piede cadente (paralisi del muscolo che solleva il piede)
  • Lesioni permanenti alle terminazioni nervose (aracnoidite cronica, progressiva o mielite trasversa) che causano paralisi nelle parti inferiori del corpo
  • Morte
  • Respirazione difficoltosa
  • Aumentata incidenza dell’uso del forcipe

Interazioni con altri farmaci
Un pericolo nascosto associato all’uso dell’epidurale è l’interazione con altre medicazioni (prostoglandine) usate spesso per ammorbidire il collo dell’utero ed iniziare il parto. L’uso delle prostoglandine è comune nelle strutture ospedaliere e crea una situazione potenzialmente pericolosa in cui i farmaci utilizzati normalmente per abbassare la pressione sanguigna non hanno effetti.
Incannulazione endovena
Può verificarsi l’iniezione accidentale di soluzione anestetica nel sangue provocando convulsioni o svenimenti. Le convulsioni si possono verificare in conseguenza degli effetti tossici dell’anestetico nel sangue.
Traumi a vasi sanguigni nelle vicinanze della spina dorsale
Foratura della dura madre
Infezione nel sito dell’iniezione

Parto cesareo

L’anestesia necessaria per il taglio cesareo è più forte perché il dolore e la stimolazione provocati dall’intervento sono diversi e più intensi dei dolori del travaglio. Per il travaglio, infatti,vengono somministrate, in genere, delle concentrazioni più diluite di anestetico onde evitare un blocco motorio e minimizzare l’interferenza con le fasi di spinta. Durante il parto cesareo, invece, il blocco motorio è necessario al fine di ottenere il rilassamento dei muscoli addominali. Tale effetto si ottiene somministrando una concentrazione più alta di anestetico. Per un cesareo programmato la rapidità dell’efficacia dell’anestetico è meno importante, quindi si può ricorrere a varie soluzioni. Se il parto cesareo è d’emergenza (ad esempio quando vi è sofferenza fetale), si predilige una tecnica anestetica più veloce. Se il cesareo è una vera e propria emergenza, il tempo richiesto per anestetizzare e facilitare un parto rapido è fondamentale per salvaguardare la salute della mamma e del feto. Questo è uno dei motivi principali per cui è necessario che l’equipe medica sia in grado di gestire ogni tipo di parto e che tutti i membri dell’equipe, soprattutto il ginecologo e l’anestesista, siano in grado di comunicare efficacemente tra loroquando ci si accinge ad effettuare il taglio cesareo.
L’anestesia spinale è preferibile rispetto all’epidurale nei casi in cui è fondamentale la tempistica: il bloccomotorio è più veloce tramite spinale. Tuttavia se la mamma ha già un catetere epidurale l’anestesia si può ottenere in pochi minuti semplicemente iniettando una dose più concentrata di anestetico. Se nella madre si verifica un emorragia improvvisa o la pressione sanguigna e la circolazione vengono compromesse, non si deve usare l’anestesia locale perché causerebbe una dilatazione dei vasi sanguigni determinando una ulteriore diminuzione di pressione. Un’altra controindicazione dell’anestesia generale è la diatesi emorragica.
Dal momento che l’anestesia provoca ipotensione nella mamma e l’ipotensione può provocare una riduzione dell’apporto di ossigeno al feto, si ricorre spesso all’utilizzo di strategie di profilassi. Fra queste sono incluse la somministrazione di ulteriori liquidi per endovena (incrementando così il volume del sangue e quindi la pressione), la somministrazione colloidi (soluzioni contenetnti particelle che incrementano il volume del sangue) ed il far indossare alla mamma calze comprimenti. Si possono anche somministrare nella profilassi farmaci come la fenilefrina e l’efedrina, che aumentano la pressione del sangue. Tuttavia, quando vengono somministratiper profilassi questi farmaci, si può verificare ipertensione reattiva (pressione molto alta), pertanto, un approccio più cauto sarebbe quello di effettuare una terapia tempestiva al primo segnale di ipotensione.
Quando vengono somministrate l’efedrina e fenilefrina si potrebbe verificare la bradicardia materna (più comunemente con l’efedrina).
In ordine alle mamme a basso rischio che si sottopongono ad un cesareo programmato, la frequenza cardiaca deve essere verificata e documentata prima della somministrazione dell’anestesia. Nel caso di parto cesareo d’emergenza, il monitoraggio fetale della frequenza cardiaca deve essere mantenuto fino alla preparazione addominale. Se si usa un monitor interno, quest’ultimo può essere rimosso alla fine della preparazione addominale. L’introduzione di un campo sterile non necessita l’interruzione del monitoraggio fetale. Infatti, esistono alcuni casi in cui il monitoraggio deve continuare fino alla nascita del bambino. Si possono utilizzare delle sonde sterili per il monitoraggio con Doppler. Se un ospedale non possiede questi apparecchi si può applicare un preservativo sulla sonda per proseguire il monitoraggio durante il parto cesareo.

Crisi ipertensive ed ipotensive

La crisi ipertensiva viene definita come una pressione sanguigna persistentemente alta o un drammatico rialzo di una pressione sanguigna leggermente alta. La crisi ipotensiva viene definita come una pressione sanguigna persistentemente bassa o un drammatico abbassamento di una pressione sanguigna molto alta a livelli normali. Entrambi i tipi di crisi si possono verificare durante il travaglio ed il parto in seguito all’analgesia/anestesia.
Il bambino può subire lesioni gravi durante queste crisi a causa di una riduzione del flusso di sangue ossigenato. La mortalità e la morbilità fetale sono spesso connesse alla condizione materna, pertanto la gestione della condizione viene basata su una diagnosi tempestiva, una stabilizzazione della pressione ed un parto immediato.
Durante una crisi ipertensiva la pressione sanguigna deve essere abbassata in modo sicuro. La pressione sanguigna non deve subire un calo maggiore del 25-30% nei primi 60 minuti e non deve subire un calo totale di oltre 150/90. Una riduzione troppo veloce o drastica può avere conseguenze sconvenienti sia per la mamma che per il neonato. Tra tali conseguenze sono incluse la sofferenza fetale causata da una riduzione del flusso sanguigno alla placenta e la possibilità di un miocardio od infarto cerebrale materno (cessazione del flusso sanguigno nei vasi del cuore o del cervello che causano infarto o ictus). Per questi motivi si devono evitare agenti endovena di azione a breve durata o composti da assumere per via orale o sublinguale che possono causare cali erratici e precipitosi nella pressione sanguigna.
Durante la crisi la madre deve essere ricoverata in una struttura sotto la direzione di uno staff di medici esperti nel gestire pazienti con condizioni critiche (anestesisti e rianimatori, specialisti in ostetricia e ginecologia, neonatologi ed infermieri capaci a gestire casi critici). Il monitoraggio fetale costante è fondamentale e spesso, in queste circostanze, non si può prolungare la gravidanza anche se non ancora a termine. Le decisioni da prendere in merito al parto devono tenere in conto i rischi di prematurità e quelli materni e molto spesso si ricorre al parto cesareo. Il parto vaginale potrebbe essere meno pericoloso per la pressione sanguigna e circolazione materna. Tuttavia potrebbe essere preferibile ricorrere al parto cesareo soprattutto se il bambino si presenta in una posizione sfavorevole. Un funzionamento alterato della placenta, soprattutto se abbinata alla prematurità della gravidanza, spesso risulta nel fatto che il bambino non tollera a lungo il travaglio con conseguente necessità di un parto cesareo d’emergenza in circostanze potenzialmente meno controllate. L’anestesista, in questo caso, deve valutare le opzioni di anestesia con molta attenzione.
Durante una crisi ipertensiva, si ricorre alla somministrazione di solfato di magnesio al fine di prevenire l’eclampsia.

Analgesia/Anestesia epidurale, consenso informato e malasanità

Alle donne spesso non viene richiesto il consenso informato durante il travaglio e il parto. Anche solo il leggere il foglietto informativo del farmaco usato per l’epidurale potrebbe far ripensare la madre riguardo alle opzioni per la gestione del dolore durante il travaglio ed il parto. Su questo foglietto viene dichiarato che gli anestetici locali attraversano rapidamente la placenta e che se usati con epidurale si possono verificare vari stadi di tossicità materna, fetale e neonatale. Inoltre, effetti avversi del farmaco nella madre, nel feto e nel neonato, includono alterazioni del sistema nervoso centrale, della tonicità periferica vascolare e della funzione cardiaca e si verifica un incremento dell’incidenza di ipotensione, un rallentamento del travaglio e l’uso di forcipe per il parto.
Il mancato consenso informato della madre sui i rischi e i benefici di misure alternative all’epidurale costituiscono atti di negligenza. Errori ed omissioni nel somministrare i farmaci e nel monitorare la mamma edil bambino nonché la mancanza di personale abilitato a gestire le emergenze anche costituiscono atti di negligenza. Se questi standard di cura non vengono seguiti e se la mamma o il bambino subiscono lesioni in conseguenza di queste mancanze, si verifica un caso di malasanità.

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Note

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