Presentazione di faccia e lesioni al neonato

La diagnosi tempestiva e l’adozione di una trattamento adeguato sono fattori critici per evitare lesioni gravi e permanenti al bambino

In circostanze normali, durante il parto, il bambino si presenta in posizione cefalica. In tale posizione il capo del bambino è rivolto verso il basso, il collo è completamente flesso e la regione della testa che avanza per prima nel canale del parto è la parte posteriore del capo, dove si apre la più piccola delle due fontanelle. La presentazione facciale si verifica quando la faccia del bambino è rivolta verso il canale del parto e la testa del neonato è flessa all’indietro e la parte posteriore della testa tocca la schiena. Questo tipo di presentazione ostacola il disimpegno della testa del bambino e la discesa del piccolo nel canale del parto. Se la presentazione facciale viene mal gestita, si possono verificare serie complicazioni come traumi facciali e traumi cranicitravaglio prolungatoanomalie nella frequenza cardiaca fetale, compromissioni della funzione motoria e cognitiva del bambino, e anche la morte del bambino. Il trauma durante il travaglio può provocare un edema (gonfiore dovuto ad un accumulo di liquido) nelle vie respiratorie superiori. L’edema, a sua volta, può provocare sofferenza respiratoria che causa altre complicazioni come lesioni da iperventilazione, ipossia ed encefalopatia ipossico-ischemica. Lesioni traumatiche alla testa o mancanza di ossigeno durante il travaglio ed il parto possono provocare emorragie cerebrali, encefalopatia ipossico ischemica, paralisi cerebrale infantileidrocefalo.

Le cause della presentazione facciale

I fattori associati alla presentazione facciale sono simili a quelli che determinano altre presentazioni anomale del bambino durante il parto (come quella podalica) e qualsiasi presentazione che impedisce alla testa di flettersi o che favorisca l’estensione della testa. Fra le condizioni che aumentano la probabilità di una presentazione facciale sono incluse le seguenti:

La diagnosi della presentazione facciale

La diagnosi della presentazione facciale viene effettuata in uno stadio avanzato della prima fase o nella seconda fase del parto con l’esame del collo dell’utero dilatato. La palpitazione permette di apprezzare i lineamenti distintivi della bocca, del naso e degli zigomi. A volte la presentazione facciale viene confusa con una presentazione podalica ed è per questo che è fondamentale che il medico che esegue la diagnosi abbia esperienza nella gestione di parti a rischio o con presentazione anomala. La diagnosi viene confermata da un’ecografia che rivelila testa deflessa ed il collo iper esteso.

La gestione della presentazione facciale

Esistono tre tipi di presentazione facciale:

  • Mento Anteriore (MA). Il mento è rivolto verso la parte anteriore della mamma.
  • Mento Posteriore (MP). Il mento è rivolto verso verso i glutei della mamma. In questa posizione le testa, il collo e le spalle del bambino entrano nel bacino nello stesso momento e, in genere il bacino non può assecondare questa presentazione. Inoltre la bocca fetale aperta può esercitare una pressione sull’osso sacro nella parte superiore del bacino impedendo la discesa del bambino nel canale del parto.
  • Mento Trasverso (MT). Il mento è rivolto verso il lato del canale del parto.
    Nei casi di presentazione facciale è necessario sempre ottenere il consenso informato su le varie opzioni per il parto. Incaso di parto vaginale con presentazione facciale si ha un’altissima probabilità che si verifichi un trauma.Quindi i genitori devono essere avvertiti che il bambino sarà contuso e che col parto cesareo si eviterebbe il trauma. Il parto vaginale con presentazione facciale è possibile solo in caso di posizione MA: il parto vaginale sicuro di un bimbo a termine in posizione MP persistente risulta pressoché impossibile a causa delle dimensioni del bacino materno. Quando un bambino si trova nella posizione MP, deve essere assolutamente partorito tramite parto cesareo. Anche quando il bambino risulta nella posizione MT si procede col parto cesareo. Circa il 35% dei bambini in posizione MP si sposteranno nella posizione MA durante il travaglio, rendendo possibile il parto vaginale.
    Nel parto vaginale di bambino in posizione MA il disimpegno della parte che si presenta avverrà più tardi rispetto a una presentazione cefalica di vertice.
    La gestione della presentazione facciale richiede un’attenta osservazione del progresso del travaglio a causa dell’incidenza maggiore di sproporzione cefalo- pelvica. Con la presentazione facciale il diametro della parte presentante è in media di 0,7 cm più grande rispetto ad una presentazione normale.
    Se il travaglio progredisce durante una presentazione facciale, l’intervento medico potrebbe non essere necessario dal momento che molte posizioni MT o MP si convertono in MA. La rotazione potrebbe non verificarsi fino al momento in cui il bambino si presenta sul pavimento pelvico. Se, in caso di presentazione facciale, la dilatazione o la discesa non progredisce è necessario procedere con il parto cesareo. L’ossitocina, nell’ambito di una presentazione facciale, viene utilizzata quando il feto è normale ed il travaglio è estremamente lento e solo se la frequenza cardiaca è e rimane rassicurante. Tuttavia, è bene tenere a mente che gli esperti consigliano il parto cesareo in caso di presentazione facciale.
    Esiste un rischio maggiore di trauma al bambino nel caso di presentazione facciale ed il medico non dovrebbe manipolare internamente il bambino per farlo ruotare di posizione. Inoltre il medico non deve usare la ventosa o afferrare il bambino con le mani per estrarlo dalla cavità uterina. Il forcipe deve essere usato solo quando lo scalpo è visibile senza separare le labbra e la testa è in una posizione dritto-avanti o dritto-dietro o leggermente ruotata rispetto a queste posizioni. Quando viene usato il forcipe aumenta il rischio di trauma.
    Le anomalie della frequenza cardiaca si verificano più spesso con la presentazione facciale. Uno studio ha rivelato che il 53% delle presentazioni facciali hanno frequenze cardiache anomale durante il travaglio e solo il 14% dei bambini riportano una frequenza cardiaca normale. Inoltre il 13% dei bambini presenta un basso punteggio Apgar (punteggio che valuta la salute di un neonato, il colorito della pelle, il polso, i riflessi, la tonicità muscolare e la respirazione). Per questi motivi è fondamentale che i bambini vengano tenuti sotto stretto controllo tramite monitoraggio continuo, idealmente con un apparecchio esterno. Un apparecchio interno potrebbe provocare lesioni al viso o agli occhi se non applicato correttamente. Se il monitoraggio interno è necessario, l’elettrodo deve essere applicato su una struttura ossea come la fronte, la mascella o lo zigomo per minimizzare il rischio di trauma.

Le complicazioni associate alla presentazione facciale

Fra le complicazioni associate alla presentazione facciale sono incluse le seguenti:

  • Travaglio prolungato
  • Traumi al volto
  • Edema facciale
  • Forma anormale della testa
  • Sofferenza respiratoria / difficoltà di ventilazione provocata da trauma e edema alle vie respiratorie superiori
  • Lesioni al midollo spinale
  • Frequenza cardiaca anomala
  • Incremento di 10 volte nell’incidenza di feti compromessi
  • Punteggio Apgar ridotto
  • Incremento nelle morti fetali

Il bambino potrebbe essere sottoposto ad ulteriori rischi se viene usato il forcipe o viene somministrata l’ossitocina durante il travaglio. Il forcipe può provocare lesioni alla testa e l’ossitocina può privare il bambino di ossigeno a causa dell’iper-stimolazione causata dall’aumento dell’intensità e della frequenza delle contrazioni utero materno. L’iper-stimolazione aumenta la pressione sui vasi sanguigni dell’utero che riducono la quantità di sangue ricco di ossigeno apportata al bambino. Traumi alla testa ed ossigenazione ridotta possono provocare lesioni permanenti all’encefalo come l’encefalopatia ipossico-ischemica, paralisi cerebrale, emorragie cerebrali, leucolamalcia periventricolare ed idrocefalo.

Linee guida e malasanita’

Le complicazioni associate alla presentazione di faccia sono molteplici. Pertanto, è necessario che in caso di presentazioni di faccia il feto sia monitorato con attenzione e che il parto sia gestito da un ginecologo esperto. Inoltre, se vengono rilevati segni di sofferenza fetale, se il travaglio non progredisce o se il bambino non si converte in una posizione MA, il medico deve immediatamente ricorrere al parto cesareo. Una volta diagnosticata la presentazione facciale il medico deve verificare l’adeguatezza pelvica. Se il bacino è troppo piccolo o contratto si consiglia un parto cesareo.
Dal momento che si può verificare la difficoltà di ventilazione per i neonati da presentazione facciale, l’equipaggiamento e lo staff necessario all’intubazione del bambino deve essere disponibile al momento del parto. Deve essere sempre dato il consenso informato alla mamma, ossia le deve essere data la possibilità di richiedere un parto cesareo invece di un parto vaginale. Uno dei motivi per cui la mamma potrebbe optare per un parto cesareo è il rischio di traumi e contusioni al viso del bambino, tipici della presentazione facciale. Oltre a spiegare in modo accurato i rischi e i benefici di ogni tipo di parto il medico deve ottenere il consensoinformato nel caso in cui vengano usati il forcipe o l’ossitocina. Mancanze commesse nel seguire queste linee guida costituiscono ipotesi di negligenza. Se tale negligenza è causa di lesioni al bambino il medico e la struttura ospedaliera saranno tenuti a risarcire il danno.

Danni risarcibili

Se, a causa di errori nella gestione della presentazione facciale, il tuo bambino ha subito una compromissione permanente della funzione motoria e/o cognitiva, i danni risarcibili sono i seguenti:

  • Danno alla salute del bambino: in considerazione del fatto che i bambini affetti da lesioni che comportano compromissioni motorie e/o cognitive permanenti hanno gradi di invalidità elevatissimi e che tali condizioni sono, appunto, di carattere permanente, il danno avrà spesso un importo molto elevato
  • Danno alla salute dei genitori: il danno alla salute subito da genitori comprende il danno psico-fisico ed alla vita di relazione, il pregiudizio alla carriera professionale e il danno alla sfera sessuale (rifiuto psicologico alla procreazione)
  • Danno economico del bambino (perdita della capacità di produrre reddito): si tratta della perdita della capacità di produrre reddito da parte del soggetto affetto dalla condizione menomativa. L’importo di tale danno sarà pari alla retribuzione che il soggetto avrebbe potuto percepire nel corso della sua vita lavorativa se non fosse stato affetto dalla lesione
  • Danno economico dei genitori (spese future per la cura ed assistenza del figlio): si tratta delle spese per cure ed assistenza che la famiglia del bambino dovrà sostenere durante tutta la vita del bambino. Tale danno raggiunge importi spesso maggiori della somma dei danni alla salute e del danno economico del bambino.

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