Le convulsioni sono il più importante sintomo di patologia neurologica in epoca neonatale: presenti nel 20-55% dei casi di meningite neonatale, ne aggravano in maniera considerevole la prognosi con una mortalità che passa dal 4,3 %al 12,3% e da un tasso di sequele dal 4,3% al 41,8%.
La crisi convulsiva è una rapida, anomala e ipersincrona attivazione elettrica di un gruppo di neuroni i cui fattori scatenanti in corso di meningite possono essere molteplici: edema cerebrale, trombosi vascolari, vasospamo, repentine alterazione della temperatura corporea, liberazione dei mediatori dell’infiammazione.
A causa della precoce organizzazione corticale e delle connessioni neuronali ancora in formazione, nel neonato le convulsioni hanno un’espressione clinica caratteristicamente paucisintomatica: possono essere di tipo vegetativo se il bambino diventa pallido, cianotico e rimane in apnea per qualche istante; oppure di tipo motorio, suddivise a loro volta in crisi cloniche, caratterizzate da diminuzione dell’attenzione del bambino e movimenti ripetitivi che possono interessare la quasi totalità del corpo; crisi toniche, caratterizzate da una rigidità globale; crisi minime o atipiche, caratterizzate da movimenti automatici di suzione, apertura e chiusura ripetute delle palpebre, fissità o deviazione dell’occhio, pedalamento.
Le convulsioni nel neonato possono essere divise nelle seguenti categorie: subdole, cloniche, toniche e miocloniche:
- Convulsioni subdole. Come suggerisce il nome, sono spesso difficili da vedere. Si verificano molto frequentemente nei nati prematuri e sono il tipo più diffuso, riguardando circa il 50% di tutte le convulsioni neonatali. Possono comportare movimenti “a bicicletta”, fissazione dello sguardo, o movimenti facciali ripetitivi.
- Convulsioni cloniche. Sono caratterizzate da scatti ritmici
di una parte del corpo e rappresentano circa il 25% delle convulsioni neonatali. - Convulsioni miocloniche. Comportano rapide contrazioni o movimenti a scatto e sono le più gravi, indicando gravi danni cerebrali. I bambino prematuri sono la categoria più colpita.
- Convulsioni toniche. Riguardano circa il 5% dei neonati con convulsioni e causano contrazioni prolungate. A volte gli occhi possono girare indietro e la respirazione si può fermare per un certo periodo di tempo.
di una parte del corpo e rappresentano circa il 25% delle convulsioni neonatali.Cause delle convulsioni
Le convulsioni possono essere causate da vari fattori, tra cui:
- Encefalopatia ipossico-ischemica (EII) o asfissia neonatale.
E’ la causa più frequente delle convulsioni neonatali, che nell’80% dei casi sono da attribuire alla EII. L’encefalopatia ipossico-ischemica è una condizione medica causata da un’interruzione dell’apporto di ossigeno nel neonato verificatasi in prossimità della nascita. L’interruzione dell’ossigeno può essere determinata da una serie di emergenze mediche, tra le quali la compressione del cordone ombelicale; le problematiche relative alla placenta od all’utero, come la rottura dell’utero o la placenta previa (quando la placenta è attaccata alla parete uterina vicino alla cervice o coprendola); il distress fetale ed il travaglio prolungato. Il personale sanitario deve saper affrontare tali situazioni di rischio che possono verificarsi durante il parto, in modo da minimizzare la possibilità che il bambino possa essere colpito da encefalopatia ipossico-ischemica. Se il personale medico commette errori nel trattamento di tali emergenze, sarà responsabile per negligenza. - Infezioni.
Le infezioni più comuni che possono causare convulsioni nel neonato sono la meningite, lo streptococco gruppo B, l’encefalite, il citomegalovirus e l’herpes simplex. Se da un lato il neonato può contrarre infezioni anche dopo il parto, la causa più frequente di infezione neonatale è un infezione della madre, non diagnosticata e non trattata, che viene trasmessa al bambino attraverso il canale del parto. Tra i doveri dei medici e del personale sanitario in generale, vi è quello di monitorare la mamma ed il feto, durante la gravidanza, al fine di diagnosticare tempestivamente eventuali infezioni e trattarle appropriatamente. - Lesioni cerebrali traumatiche.
Lesioni traumatiche correlate al parto possono essere causate da problematiche connesse con il peso o la posizione del feto nel canale del parto. Per esempio, a volte la testa del bambino è troppo larga rispetto alla pelvi della mamma (sproporzione cefalo-pelvica) o il bambino può semplicemente essere troppo grande (macrosomia). Di nuovo, il personale medico ha il sia dovere di controllare, prima della nascita, se tali problematiche siano presenti, che quello di trattarle correttamente dopo averle diagnosticate.
Le lesioni cerebrali traumatiche possono anche verificarsi in seguito all’uso di strumenti, quali il forcipe o la ventosa ostetrica, durante il parto vaginale. Il forcipe somiglia ad una tenaglia. E’ necessario che le estremità di tale strumento siano posizionate uniformemente sulla testa del bambino in zone in cui non possano arrecargli lesioni. Se il forcipe non è applicato uniformemente sulla testa del bambino, potrebbero verificarsi fratture facciali e del cranio, emorragie intracraniche, convulsioni, e danni cerebrali permanenti.
La ventosa serve, come il forcipe, per tirare fuori il feto dal canale del parto durante una contrazione. Piccole ventose di plastica vengono attaccate alla testa del bambino. Se queste non sono correttamente posizionate, possono verificarsi graffi, emorragie e coaguli di sangue. I Medici e l’altro personale sanitario, al fine di evitare al bambino danni irreparabili, devono usare il forcipe e la ventosa correttamente ed al momento giusto del travaglio. - Seconda fase del travaglio prolungata.
La seconda fase del travaglio inizia dal momento in cui la mamma è completamente dilatata sino a quando il bambino viene partorito. Tale fase è considerata prolungata se dura più di quattro ore. Il prolungamento della seconda fase del travaglio è spesso associato a sproporzione cefalo-pelvica. In caso di prolungamento della seconda fase è necessario effettuare il taglio cesareo per evitare rischi di lesioni cerebrali traumatiche, paralisi ostetrica, ed encefalopatia ipossico ischemica. Se il medico non effettua un tempestivo taglio cesareo potrà essere considerato responsabile del conseguente danno provocato al bambino.
Diagnosi
È importante riconoscere le convulsioni il più precocemente possibile, chiarirne la patogenesi e trattarle immediatamente, dal momento che possono essere per se causa di ulteriore danno cerebrale.
La misura in cui le convulsioni neonatali possano causare danno cerebrale è questione ancora aperta, ma certo è che nelle cellule sottoposte ad attività convulsiva si verifica stress metabolico, con consumo di ossigeno notevolmente aumentato, accumulo di cataboliti acidi (come il lattato) e danno (fino alla morte) cellulare: più a lungo perdura l’attività convulsiva, più facilmente il neonato può andare incontro a danni neurologici.
Il gruppo di studio di Neurologia della Società Italiana di Neonatologia (SIN) e della Lega Italiana contro l’Epilessia (LICE), sono concordi nell’affermare che ogni sforzo deve essere messo in atto, tempestivamente, per evitare l’instaurarsi sia di lesioni a danno del SNC che di complicazioni di tipo sistemico. Gli obiettivi da perseguire sono:
- il mantenimento o la stabilizzazione delle funzioni vitali,
- l’interruzione dell’attività convulsiva con il ricorso a farmaci antiepilettici,
- la diagnosi e l’iniziale trattamento delle cause potenziali (ipoglicemia, meningite, ipertensione endocranica, alterazioni idroelettriche),
- puntura lombare nei i soggetti in cui si sospetti una meningite
- l’organizzazione di un appropriato invio, se necessario, ad un centro di cure intensive per la prosecuzione delle cure ed il monitoraggio.
- Iniziare appena possibile il monitoraggio EEG, nel caso non sia già in corso, per confermare la
diagnosi e verificare l’efficacia della terapia
Il principale esame diagnostico per verificare l’attività della convulsione ed individuare l’area del cervello interessata è l’elettroencefalogramma. L’esame consiste nell’applicazione temporanea di elettrodi sulla testa del bambino. Tali elettrodi “leggono” l’attività elettrica del cervello e mostrano i cambiamenti che si verificano nel corso del tempo. I risultati appaiono su schermo e su di un referto stampato.
Esempio di referto di un elettroencefalogramma
Trattamento delle convulsioni
La terapia segue uno schema terapeutico preciso e consolidato. Il Fenobarbitale è il farmaco di scelta nel neonato per il trattamento d’urgenza e deve essere somministrato endovena alla dose da carico di 20 mg/kg (oppure per via intramuscolare se non disponibile accesso venoso). Se le convulsioni continuano, si procede con 5 mg/kg ogni 15 min finché non cessano, fino a un massimo di 40 mg/ kg.
Tali indicazioni terapeutiche sono antecedenti alla segnalazione dell’ufficio di farmacovigilanza dell’AIFA (Agenzia Italiana del FArmaco), che dall’Aprile 2012 raccomanda la somministrazione di Fenobarbitale per via intramuscolare, anche in urgenza, per la presenza di alcol (glicole propilenico) fra gli eccipienti, potenzialmente dannosa.
Il Diazepam è consigliato invece nel lattante e nel bambino più grande, soprattutto per la gestione domiciliare delle convulsioni, alla dose di 0,2-0,5 mg/kg per via rettale o, per os, nella prevenzione delle convulsioni febbrili (quindi ai primi rialzi di temperatura). L’utilizzo ospedaliero è per via endovenosa.
Il Diazepam impiega circa 10 secondi a raggiungere una concentrazione cerebrale efficace per via e.v e circa 3 minuti per via rettale.
Non è da considerare di prima scelta nella terapia d’urgenza neonato poiché poco maneggevole (alle dosi efficaci induce facilmente depressione respiratoria) e per la presenza di benzoato di sodio come stabilizzante costituisce un rischio potenziale di kernicterus (ittero neonatale patologico con deposito di bilirubina libera nel cervello).
Danni risarcibili
Se il tuo bambino, in conseguenza di errori nell’esecuzione del trattamento ipotermico, ha subito una lesione cerebrale di tipo permanente, i danni risarcibili saranno i seguenti:
- Danno alla salute del bambino: in considerazione del fatto che i bambini affetti da lesioni cerebrali permanenti hanno gradi di invalidità elevatissimi, il danno avrà spesso un importo vicino o pari al massimo liquidabile in base alle tabelle sul risarcimento del danno
- Danno alla salute dei genitori: il danno alla salute subito da genitori comprende il danno psico-fisico ed alla vita di relazione, il pregiudizio alla carriera professionale e il danno alla sfera sessuale (rifiuto psicologico alla procreazione)
- Danno economico del bambino (perdita della capacità di produrre reddito): si tratta della perdita della capacità di produrre reddito da parte del soggetto affetto dalla condizione menomativa. L’importo di tale danno sarà pari alla retribuzione che il soggetto avrebbe potuto percepire nel corso della sua vita lavorativa se non fosse stato affetto dalla lesione
- Danno economico dei genitori (spese future per la cura ed assistenza del figlio): si tratta delle spese per cure ed assistenza che la famiglia del bambino dovrà sostenere durante tutta la vita del bambino. Tale danno raggiunge importi spesso maggiori della somma dei danni alla salute e del danno economico del bambino.
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I Neonati affetti da convulsioni, devono essere trattati tempestivamente. In mancanza il neonato può subire danni cerebrali irreversibili come la paralisi cerebrale infantile.
Se il tuo bambino è affetto da convulsioni – con o senza altri problemi neurologici associati – è possibile stabilire, attraverso un’analisi delle cartelle cliniche e di altra documentazione medica, se le convulsioni medesime siano state causate da negligenza o imperizia del medico e se eventuali episodi convulsivi dopo il parto siano stati correttamente trattati.
Gli avvocati specializzati in lesioni perinatali dello studio legale GRDLEX, insieme ai medici del nostro staff, hanno la professionalità necessaria per capire, attraverso un esame approfondito della complessa documentazione medica relativa alla problematica del tuo bambino, se vi sia stato un errore da parte del medico o dei medici, e per aiutarti ad ottenere il giusto risarcimento spettante al tuo bambino ed alla tua famiglia. Contattaci online o telefonaci.
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