L’encefalite dal virus dell’herpes simplex (HSV) è un’infezione virale che colpisce il cervello e che viene trasmesso dalla madre al neonato durante il parto. L’herpes simplex può causare lesioni permanenti molto gravi al cervello, paralisi cerebrale infantile e morte. Altre complicazioni che possono sopraggiungere con l’infezione materna dell’herpes simplex durante la gravidanza includono la rottura prematura delle acque e il parto prematuro. L’infezione dell’herpes simplex nel neonato che si sviluppa entro 28 giorni dalla nascita è conseguenza devastante di un’infezione agli organi genitali della madre non curata e non tenuta sotto controllo. L’incidenza dell’infezione neonatale è molto variabile, più elevata in alcuni paesi, es. USA (dove il 30% delle donne incinta sono infette), meno elevata in Italia. E’ comunque necessario che sia tenuta sotto controllo e gestita in modo appropriato dal momento che l’infezione può essere trasmessa dalla madre al bambino durante il parto.
Cause
Molte infezioni dal virus dell’herpes simplex nel neonato risultano da un’esposizione al virus nel tratto genitale durante il parto, anche se si possono contrarre in utero e dopo il parto. Dal punto di vista clinico l’infezione può presentarsi in varie forme: localizzata alla pelle, all’occhio, ed alla bocca; infezione disseminata, con il coinvolgimento di più organi, incluso o meno il sistema nervoso centrale; encefalite con o senza interessamento dell’occhio, della cute e della bocca. Spesso due o più forme di questa infezione si sovrappongono e possono progredire, se non curate, fino all’encefalite. Se la madre ha un’infezione primaria (contratta per la prima volta) del tipo 1 o 2 al parto, il rischio di trasmissione è del 50% circa. Madri con infezione primaria sono più a rischio di trasmissione del virus al neonato di 10-30 volte rispetto a madri con infezione ricorrente.
Fattori di rischio
L’infezione primaria (contratta per la prima volta) della madre durante la gravidanza è il fattore di rischio più importante per la trasmissione del virus dalla madre al neonato. Infatti una donna incinta che contrae l’infezione per la prima volta durante la seconda metà della gravidanza, piuttosto che prima della gravidanza, è a rischio maggiore di trasmissione dell’HSV al bambino.
Altri fattori di rischio per la contrazione dell’herpes simplex neonatale includono:
- Primo episodio d’infezione materna nel terzo trimestre
- L’uso di strumenti invasivi come l’elettrodo per il monitoraggio interno, il forcipe e la ventosa
- Parto prima della 38º settimana
- Età della madre al di sotto dei 21 anni
Segni e sintomi
I sintomi dell’encefalite da HSV si presentano in genere dai 4 agli 11 giorni dopo la nascita e fra questi sono inclusi:
- Febbre improvvisa
- Mal di testa
- Tremori e convulsioni
- Irritabilità e letargia
- Scarsa alimentazione
- Temperatura instabile
- Fontanella bombata
- Difficoltà di focalizzazione a livello neurologico
- Perdita di conoscenza
- Rigidezza corporea e pianto che non viene alleviato e che spesso peggiora quando il neonato viene preso in braccio o toccato
Lesioni vescicolari esterne
Lesioni vescicolari agli organi (soprattutto il fegato)
Diagnosi
La diagnosi dell’encefalite da herpes simplex viene viene posta nel seguente modo:
- Coltura tissutale del liquido cerebro-spinale positiva
- Immunoglobina G contro l’herpes simplex positivo da prelievo sanguigno del neonato
- Reazione polimerasica a catena per HSV positiva
Trattamento
Il virus progredisce rapidamente e la morte può avvenire entro 10-14 se l’infezione non viene curata. Nei neonati che sopravvivono al virus sono molto comuni lesioni gravi al cervello.
A tutti i neonati con sospetta o diagnosticata infezione da herpes simplex va somministrata per endovena l’acyclovir. Una terapia tempestiva diventa fondamentale soprattutto nei casi di infezione disseminata. La terapia dura 14 giorni per i casi di infezione alla cute, occhi o bocca, mentre negli altri casi l’acyclovir va somministrato per 21 giorni.
Nonostante si sia provata l’efficacia di un alto dosaggio di acyclovir somministrato per un periodo sufficiente, l’infezione dal virus dell’herpes simplex rimane associato ad un alto tasso di mortalità e morbilità dal momento che il farmaco sopprime il virus ma non lo eradica del tutto.
L’HSV localizzato in genere guarisce senza avere esiti negativi, mentre l’infezione che colpisce il sistema nervoso centrale è letale nel 6% dei casi e nel 69% dei neonati si riscontrano lesioni permanenti. L’infezione disseminata risulta letale nel 31% dei casi, mentre nel 17% dei neonati affetti si riscontrano lesioni permanenti.
Prevenzione
L’identificazione del rischio nella madre è l’obiettivo principale per evitare il contagio dei neonati.
Il primo e più importante passo da fare è l’analisi per determinare lo stato seriologico della madre (ossia se la madre possiede l’anticorpo dell’Herpes Simplex Virus) per valutare il suo rischio di contrarre l’infezione durante la fase iniziale della gravidanza.
La misura più efficace di prevenzione è evitare l’esposizione del neonato quando l’infezione primaria nella madre si presenta a gravidanza inoltrata (il rischio di contagio è minore se l’infezione è ricorrente).
La storia medica di infezione da virus dell’herpes simplex dovrebbe essere specificata durante la prima visita neonatale. Alle donne con una storia medica di HSV negativa, soprattutto a quelle che hanno un partner con storia positiva, si dovrebbe consigliare di non avere rapporti sessuali o orali per evitare il contagio (soprattutto nel terzo trimestre di gestazione). Si dovrebbe consigliare l’uso del preservativo per minimizzare il rischio di contagio virale anche se il partner non presenta lesioni attive.
E’ da tener presente comunque che l’uso del preservativo non costituisce una barriera totale. Pertanto una somministrazione di profilassi dell’aciclovir o valaciclovir, dovrebbe essere somministrata nel terzo trimestre di gravidanza a tutte le donne che hanno l’herpes genitale durante la gravidanza.
Un attento esame della vulva, vagina e del collo dell’utero dovrebbe essere eseguito su tutte le donne che presentano i sintomi di infezione da herpes simplex all’inizio del travaglio. L’amioressi, ossia la rottura delle membrane o acque artificiale, dovrebbe essere evitata.
Tutte le donne in gravidanza che hanno una sospetta o attiva infezione da HSV o che presentano sintomi prodromici di infezione da HSV dovrebbero essere sottoposte ad un taglio cesareo, anche se le membrane sono intatte. Quando le lesioni da herpes genitale non sono presenti, il parto cesareo non è necessario; tuttavia la zona genitale deve essere rivestita con garze occlusive durante il parto vaginale. E’ importante ricordare che gli elettrodi per il monitoraggio interno del travaglio, il forcipe e la ventosa vanno usati solo in caso di necessità, dal momento che l’utilizzo di questi strumenti favorisce la trasmissione dell’infezione al neonato. E’ anche imperativo ricordare che il consenso informato va ottenuto da tutte le donne incinta affinché possano effettuare decisioni importanti che riguardano la loro gravidanza.
I neonati da mamma con lesioni attive o con confermata o sospetta infezione da HSV devono necessariamente essere:
- Messi in isolamento
- Gestiti con le dovute precauzioni per evitare contatto diretto con la cute, lesioni del muco, escrezioni e fluidi corporei
- Curati con la somministrazione dell’aciclovir per endovena immediatamente
In breve le misure per prevenire la trasmissione dell’HSV ai neonati includono le seguenti:
- Parto cesareo per madri con lesioni attive
- I neonati da parto vaginale da madri con lesioni attive devono essere messi sotto osservazione con immediata somministrazione di aciclovir
- Alle donne incinta con infezione da HSV va somministrato l’aciclovir dalla 36º settimana di gestazione e la dose va mantenuta fino al parto, indipendentemente dal tipo di parto.
Malasanità
Si elencano di seguito i fattori che potrebbero costituire un caso di colpa medica:
- Mancata diagnosi del virus da Herpes Simplex nelle donne in gravidanza
- Mancata diagnosi e somministrazione della terapia nel neonato che ha contratto l’HSV
- Mancanze durante il parto di una donna infetta per evitare i rischi di contagio del neonato, tra le quali il mancato parto cesareo nei casi in cui viene indicato e l’uso di strumenti per il parto ed altri strumenti invasivi come l’elettrodo per il monitoraggio interno
- Mancanze da parte del medico nell’ottenere il consenso informato della madre che includono negligenza nell’informare la madre dei rischi e dei metodi alternativi per il parto.
E’ fondamentale, per il medico, conoscere la storia medica completa della donna incinta, e questo include stabilire se sono presenti l’infezione da HSV o i fattori di rischio. Se uno qualsiasi dei fattori di rischio per HSV siano presenti, il medico deve effettuare i necessari esami ed analisi sulla madre. Se una madre ha l’infezione da HSV, devono essere adottate tutte le misure e gli standard di cura al fine di prevenire la trasmissione dell’infezione al bambino. Se il bambino è a rischio di contrarre l’infezione, il bambino deve essere monitorato attentamente dopo il parto, e se sono presenti segni di HSV deve essere sottoposto a test per verificare la presenza dell’infezione stessa. In caso di diagnosi positiva, al bambino va somministrata un’adeguata terapia. Mancanze nel somministrare la terapia ad un neonato che ha contratto l’infezione e la mancata osservanza delle norme di comportamento di cui sopra costituiscono un caso di negligenza medica.
Se i detti atti di negligenza comportano lesioni nel bambino, il medico e la struttura sanitaria saranno tenuti a risarcire il danno.
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