I doveri dei sanitari che assistono il neonato

Le Linee Guida italiane, anche sulla base delle Raccomandazioni delle principali Società scientifiche internazionali, prevedono un attento programma di monitoraggio, basato su normogrammi, che rapportano il livello di bilirubina all’età gestazionale ed all’ora di vita, superati i quali è indicato iniziare tempestivamente gli interventi terapeutici più appropriati.

Esse recitano:

“Come si può prevenire il danno [cerebrale] acuto da bilirubina (ABE)?

La prevenzione dell’ABE si ottiene evitando il raggiungimento di elevati livelli di bilirubinemia con le seguenti strategie:

• Alimentazione precoce (meglio al seno) per ridurre il calo ponderale, la disidratazione e il circolo entero-epatico della bilirubina

• Riconoscimento precoce di valori critici di bilirubinemia

• Adeguato trattamento con la fototerapia [in base ai normogrammi]

• […]

• Exsanguinotrasfusione (EXT) quando indicato [in base ai normogrammi]”

La misurazione della bilirubina avviene prelevando un microcampione di sangue in capillari di vetro (“sangue capillare”) che, dopo centrifugazione, vengono letti in un bilirubinometro.

La fototerapia sfrutta la luce di una data lunghezza d’onda che trasforma la bilirubina non coniugata in composti idrosolubili, escreti con la bile senza necessità di intervento epatico.

L’exanguinotrasfusione consiste nella sostituzione parziale o totale del sangue del neonato con sangue di donatore, eliminando così l’eccesso di bilirubina. Tale procedura non è esente da rischi: richiede l’incannulamento di un vaso centrale (vena ombelicale) e deve essere effettuata in Terapia Intensiva, dotata di attrezzature adeguate e personale esperto.

La bilirubina è un potenziale neurotossina: essa può provocare la morte delle cellule nervose soprattutto in alcune regioni del cervello (talamo, gangli della base e nei nuclei del tronco cerebrale) determinando un danno neurologico irreversibile, ben conosciuto e definito in letteratura nelle sue caratteristiche principali.

I segni iniziali dell’encefalopatia da bilirubina sono spesso subdoli: difficoltà di alimentazione, vomito, scarsa suzione, apatia, ipotono, sonnolenza (fase di depressione cerebrale). In seguito compaiono episodi di apnea, riduzione dei riflessi tendinei, spasmi del volto o degli arti, pianto stridulo e, nei casi più avanzati, convulsioni, ipertonia e febbre (fase di irritazione cerebrale). Tale sindrome ha un tasso di mortalità elevato: se non si verifica il decesso, progredisce nell’encefalopatia postitterica cronica.

La forma cronica (o kernittero) può essere caratterizzata solamente da incoordinazione motoria e sordità parziale o progredire nella sindrome conclamata, evidente entro i tre anni di vita, costituita da disturbi del movimento (coreatetosi bilaterale con spasmi muscolari involontari, difficoltà di masticazione e deglutizione, tremori), tetraplegia spastica, convulsioni, ritardo mentale, difficoltà, sordità neurosensoriale e paralisi dello sguardo verso l’alto.

Vi sono alcune condizioni patologiche che determinano un incremento della quota di bilirubina libera: fra queste rientrano i difetti enzimatici dei globuli rossi, quale il deficit di G6PD, spesso associato ad un elevato rischio di grave ittero neonatale, anche con meccanismi diversi dall’emolisi.

In aggiunta a tali considerazioni, è importante sottolineare come nei neonati prematuri si manifesti un’iperbilirubinemia più frequente, grave e prolungata rispetto i neonati a termine, dovuta all’immaturità del globuli rossi (che vengono più facilmente distrutti), del fegato e del tratto gastrointestinale, frequenti intolleranze alimentari.

In tali neonati è tipico un primo picco di iperbilirubinemia, più tardivo ed elevato rispetto al neonato a termine, ed un secondo picco, di livelli maggiori e più prolungati .

Infine, a causa della maggior permeabilità della barriera ematoencefalica (e per la più frequente presenza di co-morbilità), si ritiene che nei neonati pretermine il livello di bilirubinemia sia pericoloso per valori 15 mg/dl, mentre per i neonati a termine lo è per valori di 20 mg/dl ⁸.

Per tali motivi, le Linee guida della Società Italiana di Neonatologia raccomandano chiaramente per il neonato con EG < 35 settimane un attento monitoraggio della bilirubinemia: la prima determinazione deve essere effettuata “appena possibile dopo la nascita”, mentre “Il controllo post-sospensione [del trattamento fototerapico] va programmato entro le 12-24 ore successive per evidenziare l’eventuale rebound”.