Molti bambini, dopo la nascita, hanno bisogno di aiuto nella respirazione. La errata diagnosi dei problemi respiratori del neonato o il dare troppo o troppo poco ossigeno al neonato stesso sono comportamenti che possono causare lesioni permanenti come la paralisi cerebrale infantile, l’encefalopatia ipossico-ischemica, la leucomalacia periventricolare e la retinopatia del prematuro (ROP).
A volte, dopo il parto, il neonato ha bisogno di essere correttamente rianimato (una piccola maschera deve essergli applicata sul naso e la bocca e l’aria, con l’aggiunta di ossigeno supplementare, deve essergli pompata nei polmoni). Alcuni bambini hanno problemi di respirazione a lungo termine, come apnea, apnea della prematurità, distress respiratorio o complicazioni polmonari dovute ai polmoni non completamente formati. E ‘estremamente importante monitorare correttamente il bambino che viene trattato mediante ausili per la respirazione.
L’ossigeno e l’anidride carbonica presenti nel sangue del bambino devono essere misurati per assicurarsi che non siano presenti in quantità eccessive o insufficienti. Nella maggior parte dei casi, troppa anidride carbonica (CO2) causerà acidità del sangue e il bambino avrà un pH troppo basso. Se invece vi è troppo poca CO2 nel sangue del bambino, il pH sarà superiore al normale. Livelli anormali di ossigeno (O2) e di CO2 possono causare danni permanenti al cervello, come la paralisi cerebrale (tetraparesi spastica ed altre forme di paresi o plegia) e la leucomalacia periventricolare. Dare al bambino troppo O2 o avere ampie fluttuazioni dei livelli di O2 nel sangue del piccolo stesso può causare un danno agli occhi chiamato retinopatia del prematuro (ROP), che può, se particolarmente grave o non diagnosticata in tempo, portare alla cecità.
Retinopatia del prematuro (ROP)
La retinopatia del prematuro (ROP) è la seconda causa di cecità infantile nel Mondo. Quando un bambino nasce prematuro, i vasi sanguigni nei suoi occhi non sono ancora completamente sviluppati. Se i vasi sanguigni di un bambino prematuro sviluppano normalmente, non si verificherà ROP. Ma se i vasi crescono e si diramano in modo anomalo, il bambino soffrirà di ROP.
Fornire ad un bambino prematuro troppo ossigeno può causare lo sviluppo di anomalie nei vasi negli occhi. Questo perché l’eccesso di O2 causa la degradazione dei normali vasi sanguigni che interrompono il loro sviluppo. Quando al bambino viene tolto l’O2 supplementare o viene abbassato il dosaggio (l’eccesso di ossigeno viene rimosso), i vasi sanguigni riprendono rapidamente a svilupparsi, crescendo però in modo anomalo e nella parte sbagliata dell’occhio, causando ROP. La retinopatia del prematuro può causare danni permanenti e cecità, il medico e lo staff medico sono tenuti ad amministrare la quantità di ossigeno necessaria per mantenere il livello di ossigeno normale nel sangue del bambino.Ampie fluttuazioni dei livelli di ossigeno dovrebbero essere evitati, a meno che non si presenti un’emergenza. Massima attenzione deve essere dedicata ai livelli di O2 nel bambino nato prematuro perché troppo ossigeno può causare ROP (così come problemi polmonari), ma troppo poco ossigeno può causare danni permanenti al cervello come encefalopatia ipossico-ischemica, leucomalacia periventricolare e paralisi cerebrale infantile.
Tutti i bambini nati prematuramente devono essere monitorati per la ROP ad intervalli regolari , con particolare attenzione a coloro che hanno ricevuto supplementare O2 attraverso specifici macchinari. L’intervento precoce può prevenire la degenerazione della malattia che nelle forme più gravi può addirittura pregiudicare la vista del bambino. Oltre alla nascita prematura e all’eccesso di ossigeno, altri fattori che possono causare la ROP comprendono il basso peso alla nascita, le infezioni e i difetti cardiaci.
Quando è necessario assistere il neonato nella respirazione?
Alcuni bambini hanno bisogno di un piccolo aiuto con l’ossigenazione, quindi ricevono O2 attraverso dei tubicini sistemati nel loro naso chiamati cannula nasale. La fornitura di ossigeno ad alto flusso attraverso cannula nasale è attualmente oggetto di studio. Altri bambini hanno bisogno di un aiuto maggiore, per cui si utilizza una macchina che attraverso una piccola pressione forza in modo continuo le vie aeree del bambino, mantenendo i polmoni aperti e favorendo la respirazione e l’ossigenazione. Questa pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP) può aiutare a prevenire i periodi di apnea, ovvero situazioni in cui il bambino smette di respirare per 20 secondi o più.
La CPAP può essere somministrato attraverso cannule nasali o con una maschera. Il BiPAP è una variazione della CPAP, si fornisce al bambino un aiuto maggiore sia nella respirazione che nella continua pressione delle vie aeree. Se un bambino ha bisogno di un aiuto ancora più consistente di quanto offerto dalla CPAP o dalla BiPAP, ma il medico non vuole inserire un tubo (tubo Et) nelle vie aeree superiori del bambino (intubazione) per aiutarlo a respirare, può essere utilizzata la ventilazione intermittente nasale a pressione positiva (NIPPV).
La NIPPV è quella che i medici utilizzano in genere sul bambino prima di utilizzare una forma invasiva di ventilazione che richiede l’intubazione. La NIPPV è simile alla CPAP ma i respiri a pressione positiva forniti al bambino hanno intervalli prestabiliti. Si dice respiro a pressione positiva quando l’aria viene forzata nei polmoni del bambino. Anche se la CPAP è un trattamento per l’apnea, il bambino può comunque manifestare periodi di apnea, sia con CPAP che con BiPAP. L’NIPPV, tuttavia, permette al team medico di impostare il numero di respiri al minuto del neonato per assicurarsi che il livello base di ventilazione sia soddisfatto. Il passo successivo è l’intubazione.
Poiché questa procedura è abbastanza invasiva, porta ulteriori rischi per il bambino, e i medici di solito, prima dell’intubazione, provano ad utilizzare altri metodi di assistenza alla ventilazione. Naturalmente, in una situazione di emergenza come nel caso di grave distress respiratorio, non dovrebbe essere sprecato tempo nell’uso di altri metodi. L’intubazione stabilizza una delle vie aeree nel bambino e permette di fornire al piccolo volumi precisi e pressioni d’aria costante. Quando il neonato è intubato, possono essere controllati molti parametri per l’ossigenazione e la ventilazione, come il tasso di respirazione e il livello di ossigeno inspirato. L’intubazione permette anche un trasporto più facile per alcuni farmaci, come i tensioattivi, che vengono somministrati al bambino nato prematuramente al fine di aiutarlo a sviluppare correttamente i polmoni. Sia utilizzando i tubicini nasali che la maschera, il team medico deve tenere sotto attento controllo l’aria che ne esce; più aria fuoriesce, meno aria otterrà il bambino. L’obiettivo dell’NIPPV è quello di fornire un aiuto alla ventilazione del bambino in maniera simile a quello che il bambino può ricevere se intubato.
A volte, tuttavia, le perdite d’aria impediscono che ciò accada. Le perdite d’aria che si verificano con i metodi non invasivi di assistenza respiratoria non si verificano con l’intubazione. L’NIPPV è spesso usato per stati di apnea del prematuro (periodi di apnea che si verificano a causa di organi immaturi nel bambino), dopo che il bambino viene estubato (gli viene tolto il tubo di respirazione), e quando un bambino prematuro manifesta sofferenza respiratoria.
La ventilazione invasiva (intubazione) con pressione positiva (IPPV) viene indicata quando è presente una delle seguenti condizioni:
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- Il sangue del bambino è acido. Ciò significa che il suo Ph stranamente basso (<7.2) e la quantità di CO2 nel sangue è troppo alta rispetto alla norma (PaCO2>60-65).
- Il bambino ha un livello basso di ossigeno nel sangue (PaO2<50), nonostante la somministrazione supplementare di O2, oppure sta richiedendo troppo ossigeno durante la CPAP.
- Il bambino ha apnea grave.
L’ IPPV viene comunemente utilizzato nei seguenti casi:
- Sindrome da distress respiratorio (RDS).
- Apnea.
- Infezione quali sepsi e/o polmonite.
- Ipertensione polmonare persistente.
- Problemi cardiaci e/o polmonari congeniti.
- Sindrome da aspirazione di meconio.
L’ IPPV aumenta le probabilità che il bambino abbia una ventilazione associata a polmonite e displasia broncopolmonare (BPD). La BPD è un’ infiammazione e una cicatrizzazione dei polmoni, ed è associata spesso all’uso prolungato di macchine per la ventilazione. Se il team medico segue gli standard di cura, compreso il mantenere i picchi di pressione polmonari bassi, il rischio di BPD e polmonite diminuisce.
Ipotesi di negligenza
Lesioni da iperventilazione possono verificarsi quando il neonato e’ collegato ad un macchinario per la respirazione (ventilatore)
Tutti i neonati dovrebbero essere monitorati sia per quanto riguarda il grado di saturazione di ossigeno sia in ordine alla capacità respiratoria. Se nel neonato si stanno verificando bassi livelli di ossigeno, distress respiratorio o eventi di apnea, è necessario valutare prontamente i gas nel sangue per capire se i livelli di O2, di CO2 e il pH sono nella norma. Tale procedura è particolarmente importante se il bambino è collegato ad un macchinario per la ventilazione. Se vengono commessi errori nella gestione della ventilazione, possono verificarsi lesioni da iperventilazione. Prima di tutto, se la pressione polmonare del bambino è troppo alta, il bambino potrebbe sviluppare la displasia broncopolmonare (BPD), condizione che, comunque, generalmente non si verifica a meno che il bambino non sia rimasto collegato alla macchina per più di 28 giorni. In secondo luogo, se i volumi d’aria somministrati durante la ventilazione sono troppo grandi e creano troppa pressione nei polmoni del bambino, si può verificare una condizione detta pneumotorace. Quando la pressione nei polmoni del bambino è troppo alta, gli alveoli (piccole sacche d’aria nei polmoni, dove avviene lo scambio di gas) si dilatano eccessivamente e si rompono. Ciò causa dei fori nei polmoni. L’aria inspirata attraversa tali fori e si posiziona nello spazio intorno ai polmoni stessi, formando un pneumotorace. Questo accumulo di aria impedisce al polmone di completare la sua espansione. Più a lungo tale problema viene tralasciato, maggiore sarà il quantitativo d’aria accumulata nello spazio intorno ai polmoni e minore sarà la possibilità e la capacità del polmone di espandersi. Ciò causa un aumento ulteriore della pressione polmonare ed ostacola lo scambio di gas, portando così all’ipossia e all’acidosi. Il pneumotorace può anche comprimere le vene che portano il sangue al cuore. La conseguenza è che meno sangue riempie le camere del cuore, meno sangue esce dal cuore e la pressione sanguigna del bambino scende. Questa situazione può anche portare ad altri gravi problemi come una mancanza di flusso di sangue al cervello, aumentando ulteriormente le possibilità di danni cerebrali.
L’ipocapnia causata da iperventilazione può causare leucomalacia periventricolare (pvl) e paralisi cerebrale infantile
In terzo luogo, la ventilazione può funzionare così bene che il bambino si libera di troppa CO2 (ipocapnia). Generalmente bassi livelli di CO2 sono monitorati in ospedale, ma anche 5 o 6 ore di scarsa emissione di CO2
possono causare danni permanenti al cervello come la leucomalacia periventricolare e la paralisi cerebrale infantile. E ‘molto importante per il team medico prestare molta attenzione ai livelli di CO2 del bambino. Alcuni fattori, come la somministrazione di tensioattivi, possono aiutare i polmoni del bambino a diventare più conformi, che di solito significa che si libererà della CO2 in eccesso mentre è in ventilazione. Un’ampia varietà di fattori può influenzare i livelli di CO2 del bambino ed è importante che le modifiche da apportare al macchinario per la ventilazione vengano fatte molto rapidamente se il livello di CO2 scende al di sotto del valore soglia. L’ipocapnia è molto facile da correggere modificando semplici parametri nelle impostazioni di sfiato, e non c’è assolutamente nessuna scusa per una ipocapnia prolungata.
Trattamento errato di condizioni come apnea, bassi livelli di o2 (ipossia) e alti livelli di co2 (acidosi)
Un’area di negligenza medica abbastanza comune è quella della errata gestione della sofferenza respiratoria, apnea, ipossia e acidosi (elevati livelli di CO2 nel sangue che portano ad un pH basso). Eventi di apnea, di ipossia cronica e di acidosi possono causare danni permanenti al cervello, come la encefalopatia ipossico ischemica, la leucomalacia periventricolare e la paralisi cerebrale infantile. La sofferenza respiratoria può causare ipossia cronica e acidosi, ed è anche associata con fasi di apnea. A volte lo staff medico vuole evitare l’intubazione per i rischi che questa procedura comporta, e il bambino viene trattato con metodi meno invasivi che lo aiutano nella respirazione e ne gestiscono l’ossigenazione. Attraverso una corretta gestione, i rischi di IPPV possono essere significativamente ridotti. La conseguenza di apnea, ipossia e acidosi non trattate può consistere in un danno permanente al cervello. Infatti, si sono visti casi in cui un bambino manifesta numerosi e documentati episodi in cui smette di respirare, il suo battito cardiaco diventa molto lento, il livello di ossigeno nel sangue precipita, e la sua pelle diventa più scura o bluastra e necessita di uno stimolo nei successivi atti respiratori, poiché si verificano molti eventi di apnea della durata di uno o più minuti. Queste fasi di apnea possono durare per una settimana o più. A volte i medici pensano che il bambino possa essere troppo grande per l’apnea, e che questa, comunque, sia una situazione comune. Ma tali argomenti non possono essere una scusa per non monitorare o trattare il bambino con periodi di privazione di ossigeno e con
ritmo cardiaco molto lento (bradicardia). Tali condizioni possono causare danni permanenti al cervello, come l’encefalopatia ipossico-ischemica e la paralisi cerebrale infantile. Sia l’insufficienza respiratoria che l’apnea si verificano spesso nei nati prematuri. La sindrome da sofferenza respiratoria (RDS) si verifica quando i polmoni del un bambino non sono completamente sviluppati e sono non conformi (ovvero mancano di elasticità). L’RDS può causare nel bambino una lotta per la respirazione, e spesso il piccolo ha difficoltà nell’ottenere sufficiente ossigeno e nell’espellere il biossido di carbonio. Questa situazione porta a ipossia e acidosi, condizioni che, entrambe, possono provocare lesioni cerebrali permanenti, come la paralisi cerebrale infantile. (Se il bambino ha livelli cronicamente elevati di CO2, i reni possono compensare aiutando il corpo a creare un ambiente tamponante, nel tentativo di riportare il livello di pH a valori normali e limitando l’acidità del sangue.) Se i metodi non-invasivi di ventilazione non sono sufficienti a prevenire l’ipossia, l’acidosi e/o l’aumento dello stress respiratorio, il bambino deve essere intubato o posto in trattamento con IPPV. L’O2 attraverso un tubicino nasale può aiutare nel limitare le fasi di apnea, ma non è considerato un trattamento standard. Il CPAP e il BiPAP sono trattamenti specifici per l’apnea, ma se questi trattamenti non riescono ad impedire gravi apnea (come di solito fanno), il bambino deve essere intubato. Il medico generalmente proverà ad usare l’NIPPV prima, ma se così facendo non riesce a gestire correttamente l’apnea – che si verifica spesso insieme con RDS – il bambino dovrà essere intubato. L’IPPV può eliminare completamente gli episodi di apnea e può aiutare il bambino a ridurre la fatica respiratoria. L’IPPV consente, inoltre, un controllo molto più attento dell’ossigenazione e dell’eliminazione di CO2, e quando il neonato ha applicato il tubo nasale per la respirazione, anche l’atto dell’aspirazione è facilitato. Ciò è molto importante quando è presente anche la sindrome da aspirazione di meconio, che può causare al bambino molte secrezioni e sofferenza respiratoria. Per prevenire la polmonite associata alla ventilazione dovrebbero essere utilizzate tecniche asettiche e sterili e la pressione nei polmoni dovrebbe essere tenuta bassa per evitare il BPD. Se un bambino ha la pressione polmonare anormalmente elevata, dovrebbe essere collegato ad una macchina per la ventilazione che impone piccoli e frequenti respiri, chiamata intubazione per la ventilazione ad alta frequenza o oscillatore. Con gli attuali cateteri in linea e altri dispositivi che aiutano a mantenere le procedure asettiche o sterili, e con lo sviluppo di macchine per la ventilazione ad alta frequenza, la polmonite e la BPD non rappresentano un problema come accadeva una volta con le vecchie macchine per la ventilazione. In conclusione, non ci sono scuse per non intubare il neonato affetto da apnea grave, insufficienza respiratoria e/o da acidosi che non può essere gestita con metodi non invasivi. Come accennato in precedenza, l’apnea può essere spesso facilmente gestita con il CPAP o il BiPAP, nonché con la caffeina. Ma l’apnea nel neonato prematuro è spesso accompagnata da sofferenza respiratoria, situazione che rende necessaria l’intubazione.
Tossicità dell’ossigeno e monitoraggio non corretto del bambino
Troppo ossigeno può causare non solo retinopatia del prematuro (ROP), ma anche danni ai polmoni, compresa la displasia broncopolmonare (BPD). In effetti, un monitoraggio attento dell’O2 del bambino, della CO2 e del pH deve essere effettuato dallo staff medico, soprattutto se il bambino è nato prematuro e/o se ha bisogno di aiuto nella respirazione. Il mancato mantenimento dei livelli di O2, di CO2 e del pH di un bambino nella norma può causare condizioni come la retinopatia del prematuro (ROP), l’encefalopatia ipossico-ischemica, la paralisi cerebrale infantile e la leucomalacia periventricolare.
Danni risarcibili
Se il tuo bambino, in conseguenza di errori nell’esecuzione del trattamento ipotermico, ha subito una lesione cerebrale di tipo permanente, i danni risarcibili saranno i seguenti:
- Danno alla salute del bambino: in considerazione del fatto che i bambini affetti da lesioni cerebrali permanenti hanno gradi di invalidità elevatissimi, il danno avrà spesso un importo vicino o pari al massimo liquidabile in base alle tabelle sul risarcimento del danno
- Danno alla salute dei genitori: il danno alla salute subito da genitori comprende il danno psico-fisico ed alla vita di relazione, il pregiudizio alla carriera professionale e il danno alla sfera sessuale (rifiuto psicologico alla procreazione)
- Danno economico del bambino (perdita della capacità di produrre reddito): si tratta della perdita della capacità di produrre reddito da parte del soggetto affetto dalla condizione menomativa. L’importo di tale danno sarà pari alla retribuzione che il soggetto avrebbe potuto percepire nel corso della sua vita lavorativa se non fosse stato affetto dalla lesione
- Danno economico dei genitori (spese future per la cura ed assistenza del figlio): si tratta delle spese per cure ed assistenza che la famiglia del bambino dovrà sostenere durante tutta la vita del bambino. Tale danno raggiunge importi spesso maggiori della somma dei danni alla salute e del danno economico del bambino.
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