In caso di nascita traumatica o di problematiche nell'unità di terapia intensiva neonatale (TIN), nel neonato potrebbe verificarsi un danno da mancanza di ossigeno. Questo tipo di infortunio neonatale, noto come encefalopatia ipossico-ischemica, è causato da privazione di ossigeno o da limitato flusso sanguigno al cervello del bambino al momento della nascita o in sua prossimità. Quando il cervello non riceve una adeguata ossigenazione si verifica morte cellulare e successivo danno cerebrale. Attualmente, l'unico trattamento noto per EII è il trattamento ipotermico (noto anche come raffreddamento del corpo, raffreddamento del cervello, ipotermia terapeutica o terapia ipotermica). Il raffreddamento del cervello, se cominciato entro sei ore dalla privazione di ossigeno, rallenta quasi ogni evento dannoso iniziatosi a verificare in conseguenza della mancanza di ossigeno stessa. La terapia ipotermica può contribuire a ridurre la gravità (o addirittura impedire) il danno permanente del cervello che provoca condizioni debilitanti come la paralisi cerebrale infantile. La ricerca dimostra che quando il trattamento ipotermico è iniziato tempestivamente dopo un insulto da privazione di ossigeno, l'incidenza della morte e della paralisi cerebrale infantile è significativamente ridotta. Pertanto, il trattamento ipotermico è lo standard di cura in caso di diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica. E' fondamentale che i medici pongano la diagnosi subito dopo l'evento che ha causato la mancanza di ossigeno nel cervello del bambino. ll bambino, per essere idoneo alla terapia ipotermica, deve essere nato dopo 36 settimane di gestazione. In tutta questa pagina, verranno illustrati alcuni concetti utili riguardo encefalopatia ipossico-ischemica, ipotermia e lesioni alla nascita.

Cause di encefalopatia ipossico-ischemica e indicazioni per l'ipotermia

L'encefalopatia ipossico-ischemica è causata da mancanza di ossigeno nel sangue del bambino (e nel tessuto cerebrale), chiamata ipossia e / o da mancanza di flusso sanguigno nel cervello del bambino, chiamata ischemia. Sono molti gli eventi che possono verificarsi durante la nascita o in sua prossimità e causare una mancanza di ossigeno al cervello del bambino. A volte questi eventi si verificano poco prima della nascita, quando sono presenti i segni di una grave condizione che colpisce il bambino, ma il team medico non riesce rapidamente ad agire e ad aiutare il bambino. Altre volte, eventi traumatici si verificano durante il travaglio ed il parto ma lo staff medico non pone in essere ogni manovra, compreso il parto cesareo d'urgenza, atta a far partorire velocemente il bambino. Poi, possono verificarsi situazioni in cui il bambino è nella TIN ed il team medico non riesce a gestire correttamente la sua respirazione, causandogli eventi di mancanza di ossigeno gravi e / o eventi di mancanza di ossigeno a lungo termine (cronici).

Durante il parto, la frequenza cardiaca del un bambino deve essere attentamente monitorata tramite il monitor fetale della frequenza cardiaca. Quando il bambino sta subendo una mancanza di ossigeno al cervello, apparirà sul monitor un tracciato della frequenza cardiaca anormale (non rassicurante). Durante la gravidanza, le madri eseguono controlli regolari prenatali che controllano il livello di benessere del bambino e ciò comprende l'esame della frequenza cardiaca del bambino e di altre condizioni che possono influenzare l'ossigenazione e la frequenza cardiaca. Questi esami vengono eseguiti per valutare fattori quali il liquido amniotico e la risposta del bambino alla stimolazione.

Le condizioni che possono causare la mancanza di ossigeno al cervello del bambino e l'encefalopatia ipossico-ischemica includono:

• Rottura dell'utero
• Mancata esecuzione del parto in caso di tracciato patologico risultante dal monitor della frequenza cardiaca fetale (ritardo nel parto cesareo di emergenza)
• Problemi relativi al cordone ombelicale, come il cordone avvolto intorno al collo del bambino, il prolasso del cordone ombelicale, il cordone ombelicale corto e il nodo vero del cordone ombelicale.
• Oligoidramnios (scarso liquido amniotico)
• Rottura prematura delle membrane (PROM)
• Parto prematuro
• Preeclampsia / eclampsia
• Sindrome della postmaturità
• Distacco della placenta (abruptio placentae)
• Travaglio prolungato e arrestato
• Placenta previa
• Emorragie intracraniche (emorragie cerebrali), che possono essere causate da parto traumatico. Il forcipe e ventosa ostetrica possono causare sanguinamenti cerebrali. Talvolta le contrazioni intense (iperstimolazione) causate da farmaci per l'induzione del parto (Ossitocina e Cytotec) possono causare traumi alla testa. La mancata gestione della sproporzione cefalopelvica, le presentazioni anomale (presentazione podalica o di faccia) e la distocia della spalla, inoltre, determinano un aumento del rischio che il bambino abbia emorragia cerebrale e privazione di ossigeno.
• Iperstimolazione causata da Ossitocina e altri farmaci per l'induzione del parto: può anche provocare una privazione di ossigeno che va progressivamente a peggiorare.
• Gestione impropria della respirazione del bambino dopo la nascita. Ciò comprende l'insuccesso nel gestire correttamente l'apnea (periodi in cui il bambino smette di respirare), l'insuccesso nel gestire correttamente il neonato a cui sia applicata una macchina per la respirazione (il che può causare lesioni da iperventilazione, come ipocarbia e fori nei polmoni) e mancata somministrazione adeguata di tensioattivi, che aiutano la maturazione polmonare e la conformazione polmonare nei polmoni dei prematuri.
• Errori nell'anestesia, che possono causare problemi di pressione sanguigna nella madre, compresa la crisi ipotensiva.
• Gestione impropria dell'anemia (basso numero di globuli rossi), che può causare nel bambino l'incapacità di trasportare ossigeno alle cellule e ai tessuti del corpo, incluse le cellule cerebrali.
• Ictus fetale
• Infezione cerebrale come la meningite, che può essere causata da infezioni nella madre che si trasmettono al bambino durante la nascita. Queste infezioni materne includono le seguenti: Streptococco del Gruppo B (GBS), virus herpes simplex (HSV), infezione urinaria (UTI), vaginosi batterica (BV) e corioamnionite.

Trattamento dell'encefalopatia ipossico-ischemica: raffreddamento cerebrale ipotermico neonatale

Il team medico deve monitorare da vicino il bambino a rischio di avere un insulto da privazione di ossigeno e questo sia durante il travaglio e il parto che nel periodo di degenza del neonato nella TIN. Se c'è qualche possibilità che un bambino soffra di una mancanza di ossigeno nel cervello, è fondamentale che il team medico riesamini attentamente il bambino al fine di individuare segni di encefalopatia ipossico-ischemica. Il motivo per cui ciò è fondamentale è che l'ipotermia terapeutica non viene effettuata a meno sia stata posta ufficialmente una diagnosi di danno cerebrale da ipossia-ischemia (encefalopatia ipossico-ischemica). Se una diagnosi non viene eseguita tempestivamente, il bambino non può ricevere il trattamento ipotermico, il che significa che la lesione cerebrale può diventare molto più grave di quanto lo sarebbe stata se fosse stato eseguito il trattamento, con rischio per il bambino di paralisi cerebrale infantile. Quanto più grave è il danno cerebrale ipossico-ischemico, tanto prima si deve iniziare la terapia ipotermica. Tale terapia, in ogni caso, non deve essere iniziata oltre le sei ore dall'insulto ipossico-ischemico. Infatti, la mancata tempestiva diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica è negligenza medica.

Segni e sintomi di encefalopatia ipossico-ischemica.

È fondamentale che il team medico monitori attentamente il bambino al fine di rilevare segni di encefalopatia ipossico-ischemica in modo che sia possibile effettuare una rapida diagnosi ed avviare il più presto possibile il trattamento ipotermico. Come accennato in precedenza, il raffreddamento cerebrale mediante ipotermia non può iniziare a meno che non sia stata effettuata una diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica.

Segni e sintomi di danno cerebrale da ipossia-ischemia:

• Necessità di una rianimazione neonatale alla nascita o in qualsiasi momento durante il periodo neonatale potrebbe indicare l'encefalopatia ipossico-ischemica.
• Bassi punteggi APGAR per più di 5 minuti indicano, spesso, che il bambino ha EII. Il punteggio di APGAR valuta la salute generale del neonato nei primi minuti della vita. Assegna punteggi a fattori quali il colore della pelle del bambino (carnagione, frequenza della pulsazione, riflessi, tono muscolare e respirazione).
• Convulsioni entro le prime 24-48 ore dalla nascita sono uno degli indicatori più comuni di EII causati da un evento durante la nascita e le convulsioni durante la degenza nell'UTIN o poco dopo le dimissioni dall'UTIN sono un'indicazione di un insulto da mancanza ossigeno verificatosi dopo nascita. L'EII è una delle principali cause di crisi epilettiche nel neonato.
• Difficoltà di alimentazione, compresa l'incapacità di afferrare il capezzolo, succhiare o inghiottire, può essere un segno di encefalopatia ipossico-ischemica.
• Acidemia metabolica profonda o mista in un campione di sangue del cordone ombelicale (il sangue del bambino è acido / ha un basso pH) è comunemente associata ad EII.
• Flaccidità anormale
• Problemi multiorgano (ad esempio, coinvolgimento dei polmoni, del fegato, del cuore, degli intestini) indicano comunemente che un evento ipossico-ischemico è avvenuto durante il parto o in sua prossimità.
• Assenza di riflessi del tronco cerebrale (ad esempio, problemi respiratori e risposta anomala alla luce)
• Coma del neonato: può indicare la presenza di encefalopatia ipossico-ischemica.
  Ipotonia (tono muscolare basso) indica comunemente che il neonato ha EII.

Requisiti neonatali per l'ipotermia terapeutica (raffreddamento del cervello del neonato)

Anche se la diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica può essere un processo complicato, i professionisti medici sono obbligati a diagnosticarla rapidamente (in meno di sei ore dal momento del danno) al fine di iniziare la terapia ipotermica. Per diagnosticare l'EII, molti ospedali utilizzano gli stessi criteri di ammissibilità che usari dai ricercatori che si sono occupati di studiare gli effetti del raffreddamento cerebrale ipotermico nei bambini con EII. In questa sezione verranno illustrati i requisiti di ammissibilità utilizzati per diagnosticare l'EII e iniziare la terapia ipotermica.

1. Criteri di prova clinica per la terapia ipotermica

• Età gestazionale superiore a 36 settimane
• Evidenza di crisi epilettiche o di encefalopatia neonatale (lesioni cerebrali globali) rilevata da un esame neurologico standard
• Il pH è inferiore a 7 o il deficit di base è di 16 o superiore nel sangue arterioso del cordone ombelicale
  Se il pH è 7,01 - 7,15, il deficit di base è 10 - 15,9 o non è disponibile un campione del gas del sangue, sono richiesti criteri supplementari:
  • Evento improvviso durante il travaglio, come la frequanza cardiaca fetale non rassicurante (decelerazioni tardive o variabili), il prolasso o la rottura del cordone ombelicale, la rottura dell'utero, i traumi materni, l'emorragia o l'arresto cardio-respiratorio e un punteggio di Apgar a 10 minuti di 5 o meno o ventilazione assistita (bambino applicato ad una macchina per la respirazione) alla nascita di durata di 10 o più minuti.

2. Criteri per la terapia ipotermica consigliati da AAP, VA Chapter

Di seguito sono elencati i requisiti utilizzati dall'American Academy of Pediatrics, Virginia Chapter.

A. Neonati> Gestazione di 35 settimane con una delle seguenti caratteristiche:

Punteggio Apgar 16 mmol / L da campione di sangue del cordone ombelicale o da qualsiasi campione di sangue entro 60 minuti dalla nascita (sangue arterioso o venoso)
Se il neonato soddisfa il criterio A, il personale medico valuta l'anormalità neurologica:

B. Encefalopatia da moderata a grave (Sarnat 2 o 3) composta da uno stato alterato di coscienza (come mostrato da letargia, stupore o coma) e almeno da una o più delle seguenti condizioni:

• Ipotonia
• Riflessi anomali, inclusi oculomotori o anomalie pupillari
• Suzione assente o debole

La diagnosi precoce di encefalopatia ipossico-ischemica è imperativa al fine di consentire che il raffreddamento del cervello possa essere avviato subito. I medici di diversi ospedali possono utilizzare diversi metodi per la diagnosi di EII. E' fondamentale, tuttavia, che siano individuati i segni di EII , diagnosticata la condizione rapidamente e quindi iniziato il trattamento ipotermico. Se il bambino soddisfa i criteri per il trattamento ipotermico sopra elencati, la terapia dovrebbe essere avviata subito. Naturalmente, se viene effettuata una diagnosi senza che tutti i criteri siano soddisfatti, il trattamento ipotermico dovrebbe comunque essere somministrato, sempre che il bambino sia nato al più tardi della 36ma settimana di gestazione, l'insulto ipossico-ischemico si sia verificato entro le precedenti 6 ore e non ci siano controindicazioni al trattamento. Il trattamento ipotermico è molto facile da eseguire, e finora i ricercatori non hanno visto effetti nocivi della terapia correttamente implementata.

Avvocato per l'encefalopatia ipossico-ischemica e trattamento ipotermico

Se il tuo bambino è stato sottoposto ad ipotermia terapeutica e ora ha una disabilità permanente, come la, paralisi cerebrale infantile, tetraparesi spastica, convulsioni, disabilità intellettiva o ritardi nello sviluppo, il team medico che lo ha assistito dopo il parto potrebbe essere stato negligente, imprudente o imperito (colpa medica). Si può parlare di colpa medica anche nel caso in cui il tuo bambino sia affetto da condizioni come encefalopatia ipossico-ischemica o paralisi cerebrale infantile e risulti che l'ipotermia non sia stata somministrata. A volte viene effettuata una diagnosi di EII e il trattamento dell'ipotermia non viene fornito o è fornito in modo improprio. A volte la terapia ipotermica è correttamente eseguita ma il bambino patisce comunque un danno cerebrale permanente. Lo studio GRDLEX assiste da oltre 10 anni i bambini con lesioni alla nascita per ed ha la capacità e l'esperienza di esaminare attentamente i documenti medici del caso per determinare se il danno patito da minore sia stato causato da malasanità.

Il danno alla nascita è una area del diritto resa particolarmente difficile dalla complessa natura dei documenti medici da analizzare. Gli avvocati esperti in encefalopatia ipossico-ischemica di GRDLEX hanno anni di esperienza in casi di lesioni da parto ai neonati.

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