Danni dopo manovre di Kristeller?
La manovra di Kristeller consiste in una pressione manuale verso il basso sull’utero che purtroppo viene spesso eseguita durante il travaglio con l'intento (infondato) di velocizzare il parto ed evitare il taglio cesareo d'urgenza.
Non esiste letteratura scientifica che possa giustificare l’uso della manovra in qualsiasi tempistica e modalità essa venga praticata. Al contrario esiste abbondante bibliografia internazionale che ne sottolinea i rischi anche mortali per madre, feto e neonato.
Il Italia, le manovre di Kristeller continuano purtroppo ad essere utilizzate e spesso compaiono nelle descrizioni del proprio parto fatte dalle mamme di bambini affetti da danni cerebrali causati da omesso o ritardato parto cesareo. Raramente le manovre vengono riportate nella cartella clinica.
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Cos'è la manovra di Kristeller?
La manovra di Kristeller fu descritta per la prima volta in un testo medico tedesco nel 1867. Consiste in una pressione manuale sulla parte superiore dell’utero verso il basso che viene effettuata, spesso più di una volta, con l’intento o meglio nell’illusione di velocizzare il parto vaginale ed evitare il parto cesareo d’urgenza.
Il concetto alla base della manovra di Kristeller è semplice. Si esercita pressione sulla parte più alta dell'utero della gestente durante la seconda fase del travaglio. La pressione viene in genere applicata semplicemente spingendo e tenendo premuto l'addome della madre con 2 mani o con i gomiti. Per mantenere la pressione sulla parte alta dell’utero, a volte vengono utilizzate delle lenzuola.
La convinzione errata alla base dell’uso (ormai vietato o fortemente sconsigliato) della Kristeller è che l'applicazione di una leggera pressione sul fondo dell’utero acceleri la seconda fase del travaglio aiutando la madre a "sopportare" ed a far progredire il feto nel canale del parto verso la fase finale del parto.
Come accennato sopra, non esiste in letteratura scientifica alcuno studio che possa giustificare l’uso della manovra in qualsiasi tempistica e modalità essa venga praticata. Al contrario esiste una copiosa bibliografia scientifica internazionale che sottolinea che la come la manovra di Kristeller comporta importanti rischi, anche mortali, per la madre, il feto ed il neonato.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità non raccomanda la tecnica.
La tecnica è vietata nel Regno Unito, secondo il dottor Patrick O'Brien, del Royal College Obstetricians & Gynaecologists della Gran Bretagna.
Negli Stati Uniti, l'American College of Obstetricians and Gynecologists ha affermato di non avere linee guida sulla manovra di Kristeller perché sconsigliata.
La manovra di Kristeller in Italia
In Italia il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità ritengono opportuno non raccomandare la manovra di Kristeller e invitano a limitarne l’utilizzo a protocolli di studio.
Il Servizio Sanitario Italiano, tuttavia, dietro indicazione dell'OMS, da anni punta a ridurre al 15% il ricorso al taglio Cesareo. La tendenza di riduzione dei tagli cesarei in corso di emergenza in Italia non risulta controbilanciato da un aumento degli standard di sicurezza del parto fisiologico.
In tale ottica, la manovra di Kristeller è concepita come una alternativa al taglio Cesareo a “costo zero” e pertanto viene facilmente digerita dall’establishment istituzionale.
La manovra di Kristeller in Italia è infatti ancora utilizzata e compare quasi sempre nei racconti delle mamme di bambini che subiscono danni cerebrali in caso di omessa o ritardata esecuzione di parto cesareo d’urgenza.
Purtroppo non è dato sapere con quale frequenza la manovra di Kristeller venga eseguita in Italia poiché spesso essa non è mezionata nelle cartelle cliniche. In uno studio del 2018 si è rilevato che in Italia la tecnica di Kristeller è stata documentata nelle cartelle cliniche solo in circa il 10% dei casi.
La manovra di Kristeller riesce a velocizzare il parto?
Sono stati condotti numerosi studi di ricerca per valutare se l'uso di spinte sul fondo dell’utero aiutino effettivamente ad accelerare la seconda fase del travaglio.
Nessuno di questi studi è stato in grado di stabilire alcun chiaro vantaggio nell'uso della manovra di Kristeller. In particolare, diversi studi non hanno riscontrato differenze nella durata della seconda fase del travaglio per i parti in cui è stata utilizzata la pressione sul fondo dell’utero rispetto a quelli in cui essa non è stata utilizzata.
Attualmente l’opinione generale è che semplicemente non sappiamo se la manovra di Kristeller aiuti effettivamente ad accelerare il parto.
Quali rischi comporta la manovra di Kristeller?
Esistono innumerevoli studi che dimostrano che l'applicazione della pressione sul fondo dell’utero (manovra di Kristeller) può causare varie complicazioni durante il parto. Spingere verso il basso l'addome della madre durante il parto aumenta artificialmente la pressione uterina. In determinate circostanze questo aumento di pressione può causare problemi significativi.
La ricerca ha definitivamente collegato la manovra di Kristeller ad almeno 3 importanti problemi durante il parto:
1) Lacerazioni perineali: la lacerazione perineale si verifica quando la pelle e i tessuti molli tra la vagina e l'ano della madre vengono lacerati durante il parto. Le lacerazioni perineali si presentano in diversi gradi di gravità. La maggior parte sono lesioni superficiali che guariscono da sole senza alcun trattamento. Le lacerazioni perineali più gravi possono causare conseguenze permanenti per la madre. La manovra di Kristeller aumenta significativamente il rischio di lacerazioni perineali più gravi (3° e 4° grado).
2) Rottura dell’utero: la rottura dell’utero si verifica quando la parete dell'utero si strappa durante il travaglio e il parto. E’ una delle emergenze più pericolose che possono verificarsi durante il parto. Una volta che la parete dell’utero si lacera, il feto è soggetto ad un elevato rischio di privazione di ossigeno e deve essere eseguito immediatamente un taglio cesareo d'urgenza. La manovra di Kristeller è stata collegata a un aumento del tasso di rottura dell'utero. La rottura dell’utero è a sua volta associata a gravi rischi di morte della mamma, morte del feto e del neonato ed a rischi di lesioni cerebrali del neonato, come l'encefalopatia ipossico-ischemica.
3) Inversione uterina: l'inversione uterina acuta è una complicanza molto rara del parto che si verifica quando l'utero della madre viene capovolto (parzialmente o completamente) dopo che il feto è uscito. L'inversione uterina può causare la morte materna per emorragia interna e shock. Alcuni ricercatori hanno collegato la manovra di Kristeller a un aumento del rischio di questa rara complicanza.
Manovra di Kristeller e distocia della spalla
La distocia di spalla è una complicanza del parto potenzialmente grave che si verifica quando la spalla (o le spalle) del bambino si blocca dietro l'osso pubico della madre, impedendo al feto di procedere nel canale del parto.
Quando si verifica la distocia della spalla, il feto rimane incagliato mentre la sua testa è fuoriuscita dal canale del parto. Il ginecologo, in tal caso, deve disincagliare rapidamente la spalla e far partorire il bambino per evitare che si verifichi una carenza di ossigeno.
Le manovre di Kristeller sono talvolta utilizzate in combinazione con altre tecniche ostetriche addirittura in risposta alla distocia della spalla. Un uso siffatto delle manovre di Kristeller può essere particolarmente rischioso: la forza aggiuntiva verso il basso causata dalle spinte sul fondo dell’utero può far comprimere con maggior forza la spalla del bambino contro il bacino della madre.
Questo tipo di forza può fratturare l'osso della clavicola del bambino o danneggiare la rete di nervi alla base del collo chiamata plesso brachiale. Le lesioni al plesso brachiale causano una lesione permanente alla nascita chiamata paralisi di Erb o paralisi ostetrica.
Il protrarsi del parto a causa della distocia di spalla può inoltre causare una diminuzione del necessario apporto di ossigeno al bambino.
La distocia di spalla è spesso associata a problemi al cordone ombelicale, come ad esempio la compressione del cordone ombelicale. Quando si presenta la distocia di spalla, il cordone ombelicale resta generalmente intrappolato e compresso tra le braccia del bimbo e l’osso pelvico delle madre.
Il cordone ombelicale, in caso di eccessiva compressione, non riesce a fornire ossigeno sufficiente al bambino. La mancanza di ossigeno può causare nel feto encefalopatia ipossico-ischemica, un serio danno cerebrale che può comportare paralisi cerebrale infantile, anche nella forma grave della tetraparesi spastica.
Manovre di Kristeller: studi e ricerche
- Asti, Parvin, et al. "The Outcomes of Delivery by Fundal Pressure Maneuver in the Second Stage of Labor." Interdisciplinary Journal of Acute Care 1.1 (2020): 18-22. (Questo studio ha esaminato se la pressione manuale sul fondo dell'utero durante la seconda fase del travaglio comporti complicazioni materne e neonatali. I ricercatori hanno scoperto che le Kristeller aumentavano i tassi di complicanze materne e neonatali. Hanno concluso che gli operatori sanitari dovrebbero considerare le circostanze del paziente prima di effettuare manovre di pressione sul fondo dell'utero.)
- Hofmeyr, G. Justus, et al. "Fundal pressure during the second stage of labour." Cochrane Database of Systematic Reviews 3 (2017). (Questo studio ha esaminato se la pressione manuale sul fondo dell'utero (manovre di Kristeller) facilitasse le nascite vaginali spontanee e impedisse il prolungamento della seconda fase del travaglio. Ha anche cercato di determinare i potenziali effetti avversi. I ricercatori hanno scoperto che c'erano "prove insufficienti per trarre conclusioni" sui benefici e gli svantaggi della manovra di Kristeller. Hanno concluso che dovrebbero essere condotte ulteriori ricerche per determinare se manivre di Kristeller causino danni al neonato.)
- Pinar, Semra e Zekiye Karaçam. "Applying fundal pressure in the second stage of labour and its impact on mother and infant health." Health Care for Women International 39.1 (2018): 110-125. (Questo studio ha esaminato la prevalenza e l'impatto della manovra di Kristeller (KM) sulla salute materna. I ricercatori hanno scoperto che la tecnica non ha avuto un impatto negativo sulla soddisfazione materna o sulla salute materna e infantile.)
- Takmaz, Taha, et al. "The usual suspect: cross-sectional study of fundal pressure at second stage of delivery and the association with pelvic floor damage." International Urogynecology Journal (2020): 1-8. (Questo studio ha esaminato l'associazione tra la manovra di Kristeller e il danno del pavimento pelvico nelle donne primipare. I ricercatori hanno scoperto che i KM erano associati a prolassi della parete vaginale anteriore e lesioni dell'elevatore dell'ano.)
- Youssef, A., et al. "Fundal pressure in second stage of labor (Kristeller maneuver) is associated with increased risk of levator ani muscle avulsion." Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 53.1 (2019): 95-100. (Questo studio ha esaminato l'associazione tra la manovra di Kristeller (KM) e le lesioni del muscolo elevatore dell'ano (LAM). I ricercatori hanno scoperto che le lesioni LAM erano più frequenti nelle donne che hanno subito un KM rispetto alle donne che non l'hanno fatto. Hanno concluso che gli operatori sanitari dovrebbe considerare questa associazione quando considerano la KM.)
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