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La paralisi ostetrica, conosciuta anche come paralisi di Erb, è un 
indebolimento o paralisi del braccio causata dalla lesione del gruppo superiore dei principali nervi che formano il plesso brachiale.
Il plesso brachiale è un complesso di nervi posizionati alla base del collo, destinati ad innervare tutti i muscoli della spalla e del braccio, consentendo il movimento e la sensibilità del braccio, della mano, e delle dita.
I nervi del plesso brachiale hanno origine dal midollo spinale e passano attraverso le vertebre del collo e la clavicola fino al braccio.
I nervi del plesso brachiale che interessano il braccio e la spalla sono posizionati nella parte superiore del collo e di conseguenza sono più esposti al rischio di lesione rispetto a quelli delle mani e delle dita, che sono posizionati più in basso.
Per questa ragione è più comune che la paresi ostetrica interessi il movimento del braccio e della spalla invece che quello della mano e delle dita.
Quando sono lesionati anche i nervi più bassi del plesso brachiale (quelli che interessano il movimento della mano e delle dita) si parla di lesione globale del plesso brachiale.
Quando la paralisi riguarda la mano, si parla di paralisi di Klumpke, una condizione in cui l’avambraccio è supino, mentre il polso e le dita sono flessi.
A volte, queste paralisi sono accompagnate da una condizione conosciuta come sindrome di Horner, caratterizzata da costrizione delle pupille, e da palpebra cadente.
Sebbene possa verificarsi ad ogni età, la paralisi di Erb è più diffusa nei neonati dati alla luce in seguito ad un parto difficile e, come quasi tutte le lesioni del neonato, spesso può essere conseguenza di un errore medico.
Malasanità e lesione del plesso brachiale del neonato
Le lesioni del plesso brachiale del neonato possono verificarsi quando il parto avviene in maniera non corretta. Nel corso di un parto vaginale, la spalla del bambino può rimanere incastrata dietro l’osso pubico della mamma.
Si tratta di un’emergenza, perché la testa del bambino si trova all’esterno del canale del parto, ma il collo del bambino non è fuoriuscito.
Le contrazioni della mamma fanno pressione sul collo e sul corpo del bambino, il che può essere fatale.
Al primo segnale che la spalla del bambino è bloccata, i medici che assistono il parto, al fine di evitare al feto gravi lesioni o anche la morte, devono attivarsi per farlo fuoriuscire immediatamente.
A tal fine, lo staff di assistenza usa eseguire le seguenti procedure, nell’ordine indicato:
1. Manovra di McRoberts: le gambe della madre sono piegate verso il suo petto, il che allarga la pelvi ed appiattisce la colonna vertebrale nella zona lombare. Se la spalla del nascituro non si sblocca è necessario passare ad una successiva manovra.
2. Pressione sovrapubica: pressione applicata, con un angolo di 45°, sopra l'osso pubico della partoriente volta a disincagliare la spalla del feto e consentire al feto stesso di essere partorito attraverso il canale del parto. Tale manovra non deve essere confusa con la pressione sul fondo uterino (manovra di Kristeller), la quale non deve mai essere effettuata, potendo causare un ulteriore incastramento della spalla anteriore contro la sinfisi pubica, con conseguente ulteriore stiramento dei nervi del plesso brachiale e possibili lesioni permanenti al feto.
3. Manovra di Woods/Rubin: L’ostetrico mette le sue mani all’interno del canale del parto, in prossimità della spalla del bambino, e ruota il bambino per disimpegnare la spalla.
4. Episiotomia: Si discute se l’episiotomia sia una tecnica adeguata per prevenire le lesioni del plesso brachiale. L’episiotomia è un incisione chirurgica nell’area tra la vagina e l’ano. In teoria il taglio dovrebbe aumentare lo spazio per la fuoriuscita del nascituro.
5. Manovra di Jacquemier (Estrazione della Spalla Posteriore 1per gli autori Anglosassoni) che si articola in due tempi :
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Primo tempo : si introduce in vagina una mano col palmo verso il dorso del feto per agire sulla spalla posteriore, mentre con l’altra mano applicata al di sopra del pube si spinge la spalla anteriore verso l’eminenza ileopettinea più prossima. In tal modo si porta il diametro bisacromiale ad essere disposto lungo uno dei diametri obliqui dello stretto superiore .
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Secondo tempo: Si risale quindi posteriormente con la mano interna fino a raggiungere il braccio posteriore, che viene fatto ruotare sul piano ventrale del feto, abbassato in vagina e portata all’esterno. Ciò provoca l’inclinazione del diametro bisacromiale, che può così penetrare nella pelvi di sbieco. A questo punto abbassando la testa del feto mentre un assistente esercita una certa pressione sul fondo uterino è possibile ottenere l’impegno della spalla anteriore sotto il pube e il suo successivo disimpegno.
6. Manovra di Zavanelli: è raramente utilizzata. L’ostetrica spinge il nascituro indietro nella vagina per concludere il parto attraverso un taglio cesareo.
7. Sinfisiotomia: anche questa manovra è utilizzata raramente. Consiste nel taglio della sinfisi pubica della madre per consentire il disimpegno della spalla del feto.
Gli ostetrici spesso giustificano i loro comportamenti in casi di lesione del plesso brachiale sostenendo trattarsi di situazioni di emergenza nelle quali si ha poco tempo per prendere una decisione. Sebbene sia vero che la distocia della spalla sia un’emergenza, essa non è imprevedibile.
Gli ostetrici sanno che il feto rimane incastrato approssimativamente tra 0,5% e l’1,5% dei parti. Ciò significa che gli ostetrici incontrano tale problema circa una volta ogni cento parti. Inoltre, esistono una serie di fattori di rischio dai quali l’ostetrico può desumere una più alta probabilità di lesione del plesso brachiale.
Tali fattori comprendono la macrosomia (feto troppo grande rispetto ai parametri standard), ed il diabete materno. Tali complicazioni sono previste ed il personale medico che assiste il parto deve saperle affrontare come qualsiasi altra emergenza. In proposito esiste la precisa indicazione al taglio cesareo programmato quando la stima del peso fetale è maggiore di 4500 g.
Tipi di lesione del plesso brachiale
Generalmente possono verificarsi tre tipi di lesioni dei nervi plesso brachiale:
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Neuroapraxia.
E’ la più comune lesione del nervo e consiste esclusivamente in una interruzione della conduzione nervosa, essendo integri i cilindrassi ed essendo invece presente una lesione delle guaine mieliche. In genere guarisce nell’arco di tre mesi. -
Assonotmesi.
Si ha quando la lesione del nervo, non ne interrompe la continuità. Sebbene la struttura di sostegno del nervo sia più o meno preservata, si verificano ugualmente disturbi delle fibre nervose tali da provocare perifericamente una degenerazione nelle fibre del moncone verso il midollo (degenerazione walleriana). -
Neurotmesi.
La neurotmesi è il tipo più serio di lesione e si verifica quando il nervo è completamente separato dal midollo spinale, il che ne impedisce, a differenza dell’assonotmesi, il recupero funzionale, perché è impossibile la ricrescita delle fibre nervose.
Sintomi di paralisi ostetrica
I sintomi della paresi ostetrica includono la perdita della sensibilità nel braccio e la paralisi ed atrofia del deltoide, del bicipide, e dei muscoli brachiali. Il braccio interessato si trova in posizione adiacente al fianco ed è ruotato verso il corpo. Il braccio non può essere sollevato di fianco; tutta la forza di flessione del gomito è persa, e l’avambraccio non può essere ruotato.
Se la lesione si verifica in età neonatale o infantile, essa potrà avere implicazioni sullo sviluppo, e spesso il bambino soffrirà di rachitismo nel braccio interessato dalla paralisi. Il braccio interessato sarà, cioè, dalla spalla fino alle dita, più piccolo rispetto al braccio non interessato dalla lesione.
Ciò comporterà nel bambino anche un ritardo nello sviluppo a livello muscolare, nervoso e circolatorio.
La mancanza di sviluppo muscolare porta il braccio interessato ad essere più debole e meno articolato rispetto a quello sano. Spesso i bambini non riescono, senza aiuto, a sollevare il braccio al di sopra dell’altezza della spalla. Molti bambini riportano anche la contrattura del gomito, il che significa che il muscolo è più corto ed il gomito non può essere disteso.
Di seguito sono elencati i principali sintomi della paresi ostetrica:
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Braccio floscio
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Mancanza di movimento del braccio e della mano. Il braccio affetto da paresi può cadere di peso quando il bambino viene girato da un lato a l’altro.
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Mancanza del riflesso di Moro nel braccio interessato, (il riflesso di moro è il movimento di distensione delle braccia e delle gambe che si verifica quando il neonato è colto di sorpresa da un improvviso e forte rumore)
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Incapacità di mantenere il braccio in una posizione normale (con gomito flesso e tenuto accanto al corpo)
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Diminuzione della presa nel braccio interessato
Prognosi di lungo termine
Se da un lato molte lesioni del plesso brachiale guariscono da sole, dall’altro saranno necessari ripetuti esami per affermare che i nervi del bambino colpito da paralisi ostetrica sono in via di guarigione. A seconda del tipo di lesione, la guarigione potrà durare per un periodo più o meno esteso.
A partire circa dalle tre settimane di vita del bambino, i genitori dovranno far effettuare al bambino esercizi di riabilitazione per evitare che le articolazioni della spalla, del gomito e del polso divengano permanentemente rigide (contrattura dell’articolazione).
La completa funzionalità delle articolazioni viene generalmente raggiunta entro il compimento del primo anno, ma dopo questo momento è raro che sia raggiunta una funzionalità completa.
Nel lungo termine, la paralisi di Erb può determinare in alcuni bambini una restrizione della crescita in ogni parte del corpo dalle spalle alle dita.
La restrizione della crescita generalmente deriva dalla mancata utilizzazione delle parti del corpo interessate e dalla incidenza dei nervi lesi sulla crescita medesima. La mancanza di sviluppo muscolare nelle aree interessate dalla lesione del plesso brachiale può comportare debolezza nel lungo periodo o mancanza di movimento.
Inoltre, queste aree possono essere interessate da uno sviluppo circolatorio patologico con conseguente ridotta capacita di regolare la temperatura in tali aree rispetto al resto del corpo. La mancanza di sviluppo circolatorio del bambino può ridurre anche la capacità di guarigione della pelle.
La pelle del bambino può impiegare periodi di tempo più lunghi per guarire e le infezioni possono facilmente manifestarsi se tagli o lesioni non sono sterilizzati immediatamente. Un altro effetto di lungo periodo della paralisi postetrica è l’artrite.
Fattori di rischio di paralisi ostetrica
La paralisi ostetrica è tipicamente causata da un trauma riportato dal feto durante l’espletamento del parto, che causa stiramento o rottura delle radici che formano il plesso brachiale. I principali fattori di rischio di lesione del plesso brachiale e di conseguente paralisi ostetrica sono:
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Macrosomia (il bambino ha dimensioni più grandi della media)
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La madre è obesa
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La madre ha precedentemente partorito un bambino macrosomico
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Parto gemellare o parto multiplo
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Energica trazione in basso della testa durante il parto
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La madre ha precedentemente partorito un bambino con paresi ostetrica
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Torcicollo intrauterino (la testa del bambino è mal posizionata nell’utero)
Diagnosi della paralisi ostetrica
Usualmente la paralisi di Erb è diagnosticata dal pediatra. In base alla debolezza del braccio e all’esame obiettivo. Il medico può ordinare una radiografia od altri esami diagnostici per immagini al fine di determinare se è presente qualche lesione alle ossa e articolazioni del collo e della spalla.
Il medico può anche fare qualche esame per capire se i segnali nervosi sono presenti nel muscolo della parte superiore del braccio. Tali esami possono includere l’elettromiografia e l’elettroneuorografia.
Trattamento della paralisi ostetrica
In alcuni bambini il recupero della piena funzionalità avviene senza terapie; tuttavia molti necessitano di un trattamento medico specialistico. La neurochirurgia pediatrica o neonatale è spesso necessaria in relazione ad avulsioni (completa separazione del nervo dal midollo spinale).
Le lesioni possono guarire col tempo e la funzionalità può essere recuperata. La fisioterapia è spesso necessaria per recuperare la funzionalità del muscolo. Come accennato sopra, raramente il bambino riesce ad ottenere la piena funzionalità se non entro in primo anno di vita. Oltre tale soglia le probabilità di guarigione completa sono scarse e l’individuo può sviluppare artrite.
I bambini che dal 3° al 6° mese dalla nascita non mostrano segni di miglioramento sono spesso candidati per un intervento di chirurgia esplorativa.
La neurochirurgia non ripristinerà la normale funzione, e normalmente non è efficace su bambini di età più avanzata. Inoltre il recupero del nervo riparato è molto lento. Sono necessari mesi, a volte anni affinché il nervo riparato del collo raggiunga i muscoli dell’avambraccio e della mano.
I tre trattamenti più comuni per la paralisi di Erb sono i seguenti:
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Trapianto di nervi. Il trapianto di nervi è generalmente effettuato su bambini di età inferiore a nove mesi. Ciò perché lo sviluppo veloce dei bambini di età compresa sino al nono mese aumenta l’efficacia dell’intervento. Il trapianto non viene generalmente effettuato su bambini di età più avanzata sui quali potrebbe addirittura essere controproducente, potendo determinare una lesione del nervo nell’area in cui il nervo medesimo viene prelevato.
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“Release” del muscolo subscapolare. Questa procedura comporta l’incisione a “Z” nel muscolo sottoscapolare per consentire l’allungamento del braccio. Può essere fatto ad ogni età e può essere eseguito ripetutamente sullo stesso braccio. Tale intervento, tuttavia, compromette l’integrità del muscolo.
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“Transfer” del tendine del “latissimus dorsi”. Implica il taglio orizzontale del latissimus dorsi (muscolo grande dorsale) al fine di tendere parte del muscolo circostante ed unirlo alla parte esterna del bicipite. L’intervento ha come effetto quello di far recuperare la rotazione esterna, ma, a volte, può causare un aumento della sensibilità della parte del bicipite sulla quale il muscolo è unito.
Danni risarcibili in caso di lesioni permanenti al neonato
Se, a causa di errori associati ad una distocia di spalla, il tuo bambino ha subito una lesione dei nervi del plesso brachiale di tipo permanente, saranno risarcibili i seguenti danni:
- Danno alla salute del bambino: in considerazione del fatto che i bambini affetti da lesioni neurologiche permanenti hanno gradi di invalidità elevati, il danno avrà spesso un importo vicino o pari alla metà liquidabile in base alle tabelle sul risarcimento del danno
- Danno alla salute dei genitori: il danno alla salute subito da genitori comprende il danno psico-fisico ed alla vita di relazione, il pregiudizio alla carriera professionale e il danno alla sfera sessuale (rifiuto psicologico alla procreazione)
- Danno economico del bambino (perdita della capacità di produrre reddito): si tratta della perdita della capacità di produrre reddito da parte del soggetto affetto dalla condizione menomativa. L’importo di tale danno sarà pari alla retribuzione che il soggetto avrebbe potuto percepire nel corso della sua vita lavorativa se non fosse stato affetto dalla lesione
- Danno economico dei genitori (spese future per la cura ed assistenza del figlio): si tratta delle spese per cure ed assistenza che la famiglia del bambino dovrà sostenere durante tutta la vita del bambino. Tale danno raggiunge importi spesso maggiori della somma dei danni alla salute e del danno economico del bambino.
Infografica: Guida alla Paralisi Ostetrica
Ottenere il risarcimento del danno per paralisi ostetrica
La paralisi ostetrica nel neonato è molto spesso la conseguenza di un errore del medico, come l'applicazione di un'eccessiva trazione o pressione sul capo del bambino di attraverso un uso scorretto del forcipe o della ventosa, oppure come l’errore nel diagnosticare o trattare i fattori di rischio presenti nella madre.
Se tali errori vengono commessi potrai chiedere alla struttura ospedaliera di risarcire tutti i danni (patrimoniali e non) procurati al bambino ed alla sua famiglia.
I nostri avvocati hanno esperienza in casi di paralisi ostetrica ed in altri delicati casi di malasanità e sono in grado di farti ottenere il giusto risarcimento per i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti dal tuo bambino e dalla tua famiglia a causa di errori del medico o della struttura ospedaliera.
Se tu o il tuo bambino avete subito lesioni causate da negligenza medica durante un caso di distocia di spalla, dovresti al più presto rivolgerti ad un avvocato specializzato in negligenza medica.
I nostri legali, con l’ausilio del nostro staff di medici neonatologi e ginecologi, ti diranno se potrai aver diritto ad un risarcimento dei danni subiti da te e dalla tua famiglia a causa di errori del personale medico durante il parto.
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Letteratura scientifica
- Agosti S., Cucci M., Rodolfi M., Steffano A. “La responsabilità professionale del ginecologo e dell’ostetrico”. Maggioli Editore. 2011.
- Al-Qattan M.M. “Total Obstetric Brachial Plexus Palsy in Children With Internal Rotation Contracture of the Shoulder, Flexion Contracture of the Elbow, and Poor Hand Function: Improving the Cosmetic Appearance of the Limb With Rotation Osteotomy of the Humerus.” Annals of plastic surgery. 2010; 65(1):38-42.
- Nath RK, Kumar N, Avila MB, Nath DK, Melcher SE, Eichhorn MG, Somasundaram C. “Risk Factors at Birth for Permanent Obstetric Brachial Plexus Injury and Associated Osseous Deformities.” ISRN pediatrics. 2012.
- O’Leary, James A., “Shoulder Dystocia and Birth Injury, Prevention & Treatment,” McGraw Hill. 1992.
- Yarfi, C., Elekusi, C., Banson, A. N., Angmorterh, S. K., Kortei, N. K., & Ofori, E. K. (2019). Prevalence and predisposing factors of brachial plexus birth palsy in a regional hospital in Ghana: a five year retrospective study. The Pan African Medical Journal, 32. Questo studio ha esaminato la prevalenza e i fattori di rischio della paralisi alla nascita del plesso brachiale in un ospedale del Ghana. I ricercatori hanno scoperto che il 14,7% di 320 casi riguardava la paralisi ostetrica del plesso brachiale. Hanno anche osservato che oltre il 93% di questi casi riguarda la paralisi di Erb, concludendo che è necessaria una maggiore attenzione riguardo ai fattori di rischio per la paralisi ostetrica e che le donne in gravidanza dovrebbero sottoporsi a visite mediche frequenti per garantire un parto sicuro.
- Jeevannavar, Jyoti S., Sangeeta Appannavar, and Sushma Kulkarni. "Obstetric Brachial Plexus Palsy-A Retrospective Data Analysis." Indian Journal of Physiotherapy & Occupational Therapy 13.1 (2020). Questo studio ha esaminato le caratteristiche e l’incidenza della paralisi ostetrica del plesso brachiale. I ricercatori hanno osservato che questa condizione è più frequente nei maschi rispetto alle femmine, che la paralisi di Erb è il tipo di paralisi del plesso brachiale più frequente, e che la paralisi brachiale destra prevale su quella sinistra. Hanno osservato, inoltre, che nella maggior parte dei casi il parto è stato condotto senza l’utilizzo di particolari strumenti.
- Thatte, M. R., et al. "Obstetric Brachial Plexus Palsy. Diagnosis and Management Strategy." Journal of Peripheral Nerve Surgery (Volume 1, No. 1, July 2017) 2: 9. Questo studio ha osservato come viene effettuata la diagnosi della paralisi del plesso brachiale ostetrico e quali sono le strategie di gestione di questo tipo di lesione. I ricercatori hanno scoperto che le lesioni del plesso brachiale ostetrico sono prevalentemente curabili, a patto di una diagnosi precoce. L’utilizzo di un algoritmo capace di stabilire la necessità di un intervento chirurgico è da consigliare. Hanno anche scoperto che gli interventi chirurgici non immediati producono risultati peggiori e che dovrebbero quindi essere evitati.
- Abzug, Joshua M., et al. "Loss of midline function in brachial plexus birth palsy patients." Journal of Pediatric Orthopaedics 39.3 (2019): e232-e235. Questo studio ha valutato l'eziologia e il trattamento dei pazienti con paralisi alla nascita del plesso brachiale con perdita della funzione della linea mediana. I ricercatori hanno scoperto che questi pazienti, se sottoposti a intervento chirurgico, possono perdere la funzione della linea mediana. Hanno anche scoperto che le osteotomie omerali derotazionali potrebbero ripristinare la funzione della linea mediana.
- Dzulkifli, Nurul Hafizah, Rozlin Abdul Rahman, and Noor Azliyana Azizan. "Early Physical Rehabilitation for Children with Erb’s Palsy: A Systematic Review." International Journal of Allied Health Sciences 5.1 (2021). In questa revisione sistematica (basata su 29 articoli) i ricercatori hanno identificato i trattamenti riabilitativi precoci per i bambini con paralisi di Erb concludendo che la terapia fisica dovrebbe iniziare immediatamente dopo una diagnosi. Hanno anche osservato che la combinazione tra la terapia fisica convenzionale e gli esercizi avanzati, tra cui la terapia indotta da vincoli modificati e la realtà virtuale, permette di ottenere risultati migliori.
- Awad, Ahmed Saad, Mostafa Soliman Ali, and Mohamed Ismail Elassal. "Correlation between age, muscle architecture, and muscle strength in children with Erb’s palsy." Bulletin of Faculty of Physical Therapy 26.1 (2021): 1-9. I ricercatori hanno esaminato l'età, la forza muscolare e l'architettura muscolare in 40 bambini con paralisi di Erb osservando che la debolezza muscolare nei bambini con paralisi di Erb influenza l’architettura muscolare del bambino danneggiato.
- Belabbassi, Hanene, Amina Imouloudene, and Houria Kaced. "Risk factors for obstetrical brachial plexus palsy." Mustansiriya Medical Journal 19.1 (2020): 30. Questo studio ha esaminato i fattori di rischio della paralisi del plesso brachiale ostetrico. I ricercatori hanno osservato che macrosomia, distocia del travaglio e parti vaginali strumentali sono fattori di rischio, mentre il parto podalico vaginale, la spalla distocia e il parto cesareo non lo sono.
- Abdelaziz, Ashraf M., et al. "Teres major transfer to restore external rotation of shoulder in Erb palsy patients." Journal of Shoulder and Elbow Surgery 29.5 (2020): 941-945. In questo studio sono stati analizzati 20 pazienti. I ricercatori hanno osservato che il trasferimento del tendine rotondo in pazienti con paralisi di Erb migliora l'abduzione della spalla, la rotazione esterna attiva e la rotazione esterna passiva. Due casi hanno mostrato una perdita del grado di rotazione interna, recuperato in seguito a fisioterapia.
