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Cos'è l'asfissia neonatale?
L’espressione “asfissia neonatale” è utilizzata, impropriamente, per indicare gli episodi di asfissia verificatisi prima, durante ed immediatamente dopo il parto (asfissia perinatale o asfissia alla nascita).
Durante il travaglio, le contrazioni uterine comprimono i vasi sanguigni uterini causando un’ intermittente interruzione del flusso di sangue nella placenta.
Tra una contrazione e l’altra, quando l’utero è rilassato, l’apporto di ossigeno è ripristinato. La mancanza di ossigeno determina un aumento dell’acidità del sangue del feto.
L’aumento dell’acidità corrisponde ad un abbasamento del pH del sangue. Durante le contrazioni, in condizioni normali, il feto ha solo un lieve calo del pH del sangue.
Tuttavia, esistono una serie di fattori che possono compromettere l’adattamento del feto agli effetti delle contrazioni uterine o determinare una compromissione del normale scambio gassoso (ossigeno contro anidrite carbonica) tra madre e feto, con conseguente ipossiemia fetale (riduzione dell’ossigeno nel feto).
Il feto è dotato di un’ampia gamma di meccanismi di adattamento che gli consentono di tollerare, per un certo lasso di tempo, l’ipossiemia di grado moderato.
Se la condizione persiste, si verifica un passaggio al metabolismo anaerobico (produzione di energia in mancanza di ossigeno) con conseguente liberazione di radicali acidi, acido lattico in particolare (acidosi).
Periodi prolungati di bassa concentrazione di ossigeno e acidosi (asfissia) hanno effetti negativi su circolazione fetale, respirazione intrauterina del feto, cervello, reni e altri organi.
Salvo il caso in cui venga effettuato immediatamente il parto, l’asfissia determina danni agli organi e all’encefalo (il contenuto della scatola cranica).
Il danno all’encefalo è definito encefalopatia ipossico-ischemica. Le conseguenze dell’asfissia neonatale possono includere, inoltre, l’arresto cardiaco e, infine, la morte intrapartum.
Come funziona la respirazione del feto?
La respirazione del feto non avviene nei polmoni ma nell’area dei villi corionici (o villi coriali) della placenta.
La placenta è un organo, posizionato sulla parete dell’utero e collegato al feto attraverso il cordone ombelicale, per mezzo del quale il feto assume ossigeno ed espelle anidrite carbonica.
Il sangue ricco di ossigeno della mamma si riversa nei capillari dell’area dei villi coriali ed è trasferito al cuore del feto attraverso la vena ombelicale.
Il cuore del feto, dopo aver pompato il sangue ossigenato in tutto il corpo, pompa il sangue utilizzato (povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica) nella placenta attraverso due arterie ombelicali.
Dall’area dei villi coriali, l’anitride carbonica entra nella circolazione sanguigna della mamma affinché possa essere espulsa attraverso l’esalazione.
Quando tale complesso meccanismo subisce alterazioni, l’apporto di ossigeno necessario al metabolismo del feto può diminuire determinando ipossiemia, ipossia ed, in ultima analisi, asfissia.
Cause di asfissia neonatale
Le seguenti situazioni possono determinare una compromissione degli scambi gassosi tra madre e feto e causare ipossia ed asfissia.
- Carenza ossigeno nel sangue della madre prima o durante il parto
- La placenta si separa dall’utero troppo presto
- Parto molto lungo o difficile
- Problemi attinenti al cordone ombelicale durante il parto
- Infezioni gravi della madre (corionamniotite, vaginosi batterica) o infezioni del bambino
- Alta pressione sanguigna nella madre
- Vie aeree del bambino non sviluppate
- Vie aeree del bambino ostruite
- Le cellule del sangue del bambino non riescono a trasportare abbastanza ossigeno (anemia)
Conseguenze dell'asfissia neonatale
L’entità dei danni riportati dal neonato dipende dalla gravità e dalla durata dell’asfissia è, e dalla tempestività con cui venga effettuato un adeguato trattamento.
Le lesioni derivanti da asfissia neonatale si verificano attraverso due fasi principali:
1) danno cellulare iniziale (necrosi dei neuroni) che si verifica nei minuti in cui il feto o il neonato rimane senza ossigeno;
2) danno cellulare (morte cellulare per apoptosi) che si verifica dopo il ripristino del normale flusso di sangue e ossigeno al cervello a causa della produzione di radicali liberi da parte delle cellule danneggiate ed ingresso di calcio intracellulare.
Tale seconda fase del danno è chiamata “riperfusione” e può durare per giorni o addirittura settimane.
I bambini con asfissia lieve o moderata possono riprendersi completamente.
I bambini le cui cellule non hanno ricevuto abbastanza ossigeno per un tempo relativamente lungo (10- 15 minuti) possono rimanere affetti da lesioni permanenti al cervello, cuore, polmoni, reni, intestino e altri organi.
Il danno neurologico può causare encefalopatia ipossico ischemica, paralisi cerebrale infantile, compromissioni dello dello sviluppo, disturbo da deficit di attenzione e iperattività o ipovisione.
Nei casi più gravi, l’asfissia può essere causa di insufficienza degli organi e di morte.
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Segni clinici di asfissia perinatale
Segni di ipossia fetale prima e durante il parto – alterazioni della frequenza cardiaca fetale, diminuzione o interruzione di movimenti fetali, liquido amniotico denso contaminato da meconio.
Il monitoraggio della frequenza cardiaca attraverso la cardiotocografia è in grado di rilevare episodi di ipossia ben prima del verificarsi dell’asfissia.
Criteri essenziali per l’individuazione, dopo il parto, dell’asfissia (mancanza di ossigeno) alla nascita
- Acidemia prolungata metabolica o mista (pH 7,0) rilevata da analisi di campione di sangue arterioso del cordone ombelicale
- persistenza di un punteggio Apgar da 0 a 3 per più di 5 minuti
- manifestazioni cliniche neurologiche come crisi epilettiche, ipotonia, coma o encefalopatia ipossico-ischemica nell’immediato periodo neonatale
- evidenze cliniche di disfunzione del sistema multiorgano nell’immediato periodo neonatale: oligo-anuria, insufficienza cardiaca congestizia non legati alla malattia strutturale, shock, sindrome di
- aspirazione di meconio, dipendenza ventilatoria o esigenza di maggiore ossigeno per di 24 ore, elevata transaminasi, enterocolite necrotizzante
Il trattamento dell'asfissia neonatale
L’esecuzione tempestiva di un adeguato trattamento può contribuire a ridurre gli effetti dannosi causati al bambino dall’interruzione dell’apporto di ossigeno e sangue.
I bambini con lieve asfissia alla nascita devono essere strettamente monitorati e dotati di supporto respiratorio fino a che non possano respirare autonomamente.
I bambini con asfissia più grave possono avere bisogno di ventilazione meccanica (una macchina per la respirazione), terapia respiratoria, fluidi e farmaci per controllare la pressione sanguigna e prevenire crisi epilettiche.
I medici possono prescrivere di ritardare le poppate al fine di consentire all’intestino del bambino di recuperare.
Opzioni di trattamento
Ventilazione ad alta frequenza. E’ una forma più dolce di ventilazione meccanica mediante la quale si inviano piccoli e rapidi sbuffi di aria nei polmoni del bambino.
E ‘usata in luogo del macchinario convenzionale per la respirazione, che a volte necessita di alta pressione e, quindi, può danneggiare i fragili polmoni del neonato.
Ossido nitrico per via inalatoria. E’ usato per trattare l’insufficienza respiratoria e la pressione sanguigna nei polmoni (ipertensione polmonare). L’ossido nitrico viene somministrato direttamente attraverso un tubo endotracheale. Questo aiuta i vasi sanguigni dei polmoni a dilatarsi in modo che possano portare il sangue ossigenato nel corpo.
Ipotermia. La ricerca mostra che il raffreddamento della temperatura interna del corpo del bambino a 33,5 gradi C fino, per una durata fino a 72 ore, può aiutare a proteggere il cervello del bambino da eventuali danni durante la seconda fase dell’asfissia asfissia.
Questa fase, detta “riperfusione”, inizia quando il normale flusso di sangue e ossigeno vengono ripristinati al cervello. Questo trattamento funziona meglio se viene avviato entro sei ore dopo la nascita e può ridurre i danni cerebrali.
Il bambino, per trarre benefici da tale trattamento, deve avere un età gestazionale di almeno 36 settimane (non più di quattro settimane di anticipo rispetto al termine della gravidanza).
Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). E’ una forma di supporto vitale extracorporeo. L’ECMO utilizza una pompa cuore-polmone per fornire supporto vitale temporaneo quando il cuore oi polmoni di un bambino non funzionano correttamente o necessitano di tempo per guarire.
Con l’ ECMO, il sangue povero di ossigeno passa in una macchina che rimuove l’anidride carbonica in eccesso, aggiunge ossigeno e quindi restituisce il sangue ricco di ossigeno al corpo del bambino.
Asfissia neonatale e malasanità
Le lesioni determinate da asfissia neonatale sono, a volte, riconducibili ad errori commessi prima, durante o dopo il parto dal personale medico tenuto ad assistere la gestante ed il bambino.
Tali errori consistono, il più delle volte, nella scorretta gestione, da parte del ginecologo o dell’ostetrica, delle seguenti situazioni:
- Monitoraggio fetale ed ipossia fetale: errori nel mancato o ritardato rilevamento dell’ipossia/ipossemia e mancata o ritardata esecuzione del parto cesareo. E’ assolutamente necessario provvedere all’estrazione del feto quando dal monitoraggio risulti una delle seguenti situazioni: decelerazioni ripetitive, soprattutto se associate a riduzione della variabilità, bradicardia/tachicardia severe persistenti e variabilità persistentemente ridotta.
- Cordone ombelicale avvolto attorno al collo: Errore nell’eseguire la serie di manovre (tecnica di Somersault) volte a facilitare la fuoriuscita del feto. Errori nell’esecuzione o mancata esecuzione del monitoraggio.
- Prolasso del cordone ombelicale: mancata o erronea esecuzione delle manovre volte ad evitare la compressione del cordone. Errori nell’uso della ventosa ostetrica. Mancata o ritardata esecuzione del parto cesareo.
- Preeclampsia: mancata misurazione della pressione della gestante nel corso della gravidanza; mancato trattamento; mancata esecuzione di parto indotto o cesareo oltre la 34º settimana di gestazione.
- Gravidanza oltre il termine: errore nel consentire la prosecuzione della gravidanza oltre la 40ma-41ma settimana di gestazione.
- Rottura prematura delle membrane
- Corioamniotite e villite: errori nel diagnosticare e trattare la corioamniotite al fine di evitare che possa degenerare in villite.
- Aspirazione di meconio
- Macrosomia /Sproporzione cefalo-pelvica
- Uso di forcipe o ventosa ostetrica
- Distacco della placenta: errori nella diagnosi e mancata esecuzione di taglio cesareo d’urgenza
- Rottura dell’utero: errori nella diagnosi e nel trattamento delle cause della rottura dell'utero
- Parto vaginale successivo al cesareo
- Presentazioni fetali anomale: gestione erronea di posizione podalica, trasversa, di faccia ecc
- Induzione farmacologica del parto: sovradosaggio, somministrazione non consentita, errori nel monitoraggio, ritardo o mancata esecuzione del parto cesareo
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